Център за хирургично лечение на затлъстяване

Бариатричната хирургия е един от най-модерните минималноинвазивни методи за лечение на патологично затлъстяване и диабет тип 2. В Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда функционира мултидисциплинарен център за бариатрична хирургия, който включва ендокринолози, гастроентеролози, хирурзи, специалисти по неврология и медицина на съня, кардиолози, диетолог и психолог.

Затлъстяването е хронично, многофакторно заболяване, при което в организма се складира излишна енергия под формата на мазнини, в резултат на превишаване на енергоразхода. Това изисква доживотен контрол от мултидисциплинарен екип от специалисти, тъй като е свързано с висока честота на животозастрашаващи заболявания. В клиничната практика е прието затлъстяването да се определя на базата на индекс на телесна маса (Body Mass Index, BMI), представляващ съотношението на теглото в кг към ръста в м² (кг/м²). Според СЗО затлъстяването се дефинира при BMI ≥ 30 кг/м² и бива три класа:

• Клас I - BMI от 30 до 34,99 кг/м²
• Клас II – BMI от 35 до 39,9 кг/м²
• Клас III – BMI > 40 кг/м²

Един от начините за лечение на затлъстяването е хирургичният. Той е обект на т.нар. бариатрична хирургия (от гръцки bar, baros – тегло). Тя използва следната номенклатура на затлъстяването:

• умерено затлъстяване -  BMI от 30 до 34,99 кг/м²
• тежко затлъстяване - BMI от 35 до 39,9 кг/м²
• болестно (морбидно) затлъстяване - BMI над 40 кг/м²
• свръх затлъстяване – BMI над 50 кг/м²
• свръх-свръх затлъстяване – BMI над 60 кг/м²

Според последните статистически данни на СЗО над 1,5 млрд. от възрастното население е с наднормено тегло (BMI > 25 кг/м²), като приблизително по 200 млн. от двата пола са със затлъстяване. През последните десетилетия съществува тенденция в световен мащаб тази честота да се увеличава непрекъснато, като все по-често се засяга и подрастващото население. Една от най-засегнатите държави е САЩ, където проблемът е с характер на епидемия. В България около 1,5 млн. души са със затлъстяване, като по този показател страната ни се нарежда на едно от водещите места в Европа.

Прекомерното натрупване на мастна тъкан може да бъде предимно в долната част на тялото (ханша и бедрата) и се нарича гиноидно (женски тип, крушовидно) затлъстяване или в абдоминалната област и особено перивисцерално – андроидно (мъжки тип, висцерално, ябълковидно) затлъстяване.

Болестното затлъстяване се проявява най-често с редица хронични заболявания, свързани с теглото, които водят до значително намаляване качеството на живот и дори инвалидизация. То се асоциира с т.нар. метаболитен синдром, който се дефинира като наличието на централно затлъстяване, съпроводено с най-малко два от следните показатели:

• високи нива на триглицеридите (>1,50 g/l) или наличие на специфично лечение
• понижаване на нивата на HDL-холестерола ( < 0,40 g/l при мъжете и < 0,50 g/l при жените) или наличие на специфично лечение
• повишаване на артериалното налягане (>130/85 mmHg) или наличие на лечение за високо кръвно налягане, диагностицирано по-рано
• хипергликемия на гладно или диагностициран по-рано захарен диабет тип 2.

Лечението на затлъстяването трябва да бъде:

• глобално;
• мултидисциплинарно;
• дългосрочно;

Целта на лечението на затлъстяването е:

• редукция на телесното тегло за дълъг период от време;
• повлияване на придружаващите заболявания;
• подобряване качеството на живот на пациентите;

То бива няколко основни вида:

• диетичен режим;
• физическа активност;
• поведенческа психотерапия;
• медикаментозно лечение;
• бариатрична хирургия;

Най-често се прилага комбинация от всички мерки.

Бариатричната хирургия е хирургичен метод за лечение на пациенти с болестно затлъстяване. Това е състояние на затлъстяване с BMI индекс >35кг/м² и наличие на асоциирани заболявания и/или повишен риск от поява на такива.

Метаболитната хирургия е хирургичен метод за лечение на диабет тип II и BMI индекс над 30кг/м².

Основната цел на бариатричната хирургия още от възникването й през 1952 г. е да доведе до трайно намаляване на теглото. Това се постига по два отделни механизма или на комбинацията от тях, които са в основата на бариатричните операции и са различно изразени при отделните техники. Единият механизъм е чрез рестрикция, при който намалявайки обема на стомаха, се намалява и възможността за прием на повече храна. Другият механизъм е чрез малабсорбция, при който се редуцира абсорбцията на приетите хранителни вещества, като се съкращава пътят им през гастроинтестинялния тракт, където тя е възможна.

През последните 10-15 години значително се промени разбирането за бариатричните операции, тъй като бе доказано, че те имат положителен метаболитен ефект, настъпващ по все още неясни невро-хормонални механизми, благодарение на който се наблюдава ремисия на захарния диабет тип 2 в повече от 80% от случаите и продължителен контрол на дислипидемията. Това е причината вече да се говори за бариатрична и метаболитна хирургия.

Видове бариатрични операции

С развитие на лапароскопската хирургия и ендоскопските съшиватели са разработени оперативни техники, които имат за цел да доведат до трайно намаляване на теглото при пациентите с патологично затлъстяване и диабет тип 2.

Основните процедури, които са прилагат в Центъра за хирургично лечение на затлъстяване на Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда са:

• Вертикална стомашна резекция (sleeve gastrectomy) SG – представлява вертикална резекция на 2/3 от стомаха по голямата му кривина, довеждаща до рестрикция, но и до отстраняване на фундуса, в който са разположени клетките, секретиращи грелин, което води до потискане на апетита по все още неясни механизми и до постигане на добри метаболитни резултати.

   

• Roux en Y стомашен байпас (gastric bypass) RYGBP – представлява рестриктивна процедура, тъй като се създава стомах с вместимост около 25-30 мл, но и с малабсорбтивна компонента поради разделянето на храната от билиопанкреатичната секреция, чието срещане може да стане на различно разстояние по хода на ГИТ и по този начин може да се контролира степента на малабсорбция. Най-често се заобикалят около 75-150 см от тънките черва. Един друг механизъм на действие при тази операция е породен от т.нар. Dumping синдром. Той се изразява в замаяност, зачервяване на лицето, сърцебиене и диария малко след прием на храна с високо съдържание на захари. Това всъщност е защитна реакция на организма към бързата абсорбция на изкуствени захари, които могат да причинят стеатоза на черния дроб. Така пациентите отвикват да приемат такива храни, но при липса на контрол  Dumping синдромът се превръща в усложнение на операцията.

   

• Билиoпанкреатичен байпас с дуоденално изключване (biliopanreatic diversion with duodenal switch) BPD/DS е класичекса малабсорбтивна операция, която все по-често се прилага на два етапа, особено при пациенти с BMI > 50  кг/м²  и BMI > 60 кг/м² поради големите рискове при тях. На първи етап се извършва рестриктивна операция на стомаха – sleeve gastretomy (надлъжна резекция на стомаха по линията на голямата кривина). На втори етап, след като пациентът отслабне до известна степен, се извършва при нужда основната оперативна процедура, целяща малабсорбция – прекъсване на дуоденума под пилора; прекъсване на тънкочревния пасаж на 200 см преди Баухиновата клапа; пилоро-илео анастомоза с проксималния край на дисталното тънкото черво; последваща анастомоза между дисталния край на проксималното тънко черво и илеума на около 100 см преди Баухиновата клапа; холецистектомия и апендектомия. При тази операция има значително по-голяма малабсорбция от RYGBP и съответно по-голяма загуба на тегло с повече от 90% контрол на придружаващите заболявания, но е с повече странични ефекти и по-голяма честота на дефицит на микронутриенти и витамини. Някои пациенти развиват малнутриция.

   

• Омега/мини стомашен байпас (MGBP) – подобен на RYGBP, но без извършването на тънкочревната анастомоза. Има сходни с него резултати с вероятна по-голяма редукция на тегло и по-добър контрол на захарния диабет. Основният проблем е билиарният рефлукс, което налага създаването на дълъг и тесен стомашен остатък.

Лапароскопската техника е „златен стандарт” при всички видове бариатрични операции и повече от 90% от всички операции в цял свят се извършват по този начин .

При определянето вида на операцията се взимат под внимание следните критерии:

• BMI;
• възраст на пациента;
• пол;
• наличието на захарен диабет тип 2 и давността му;
• наличието на дислипидемия;
• наличието на ГЕРБ (Гастро-езофагеална рефлуксна болест), хиатална херния или стомашна патология;
• хранителните навици на пациента;
• тютюнопушене и необходимост от постоянен прием на определени  медикаменти;

1. Диагностично уточняване в Клиника по ендокринология (КП):
   • изключване на ендокринно заболяване, което да е причина за затлъстяването – хиперкортиколизъм, тиреоидна функция;
   • изключване дефицит на нутриети, витамини, хормони и евентуалното им коригиране, с оглед и на слеоперативния им контрол – желязо, феритин, вит В12, фолиева киселина, вит В1, вит А, вит D, вит Е, вит К, Ca, PTH, Zn, селен;
   • пълен метаболитен профил – липиден профил, наличие на захарен дибет тип 2 и давността му, прилагано лечение, стойности на кр. захар, HgbA1c, C-пептид на гладно, инсулин.
2. Консултация с диетолог:
   • оценка на степента на затлъстяването – биоелектричен импеданс и определяне на идеалното тегло;
   • давност на затлъстяването и начини на лечение до момента;
   • оценка на хранителните навици и съвети за подобряването им – хиперфагия, полифагия, склонност към ядене на сладко и консумация на високо калорични напитки, склонност към „прихапване” на лесно достъпни храни между отделните хранения;
   • оценка на физическата активност и стимулирането й;
   • опит за намаляване на теглото с диетичен режим;
   • заключение за незадоволителни резултати от консервативното лечение на затлъстяването и препоръчване на бариатрична операция;
   • нискокалорична диета при пациенти с хепатомегалия с цел намаляване размера на левия лоб на черния дроб и подобряване условията за работа в горния коремен етаж по време на операция ;
   • намаляване на 10% от излишното тегло особено при пациенти с BMI > 50 кг/м², с цел намаляване рисковете от операцията;
   • запознаване на пациента с диетичния режим (виж приложение) в следоперативния период и съвети за оптимизирането и спазването му.
3. Консултация с психолог:
   • изключване на психиатрични заболявания и зависимости, контраиндициращи извършването на бариатрична операция със заключение, че пациентът е подходящ за такава (психози, депресия, алкохолна, медикаментозна или наркотична зависимост, тежка умствена изостаналост);
   • терапия за отказване на тютюнопушенето;
   • търсене и контрол на разстройства в хранителното поведение;
   • Оценка на реалистична представа за очаквания резултат от операцията на пациента и как тя би променила живота му;
   • Информиране на пациента за механизма на операцията, съществуващите интраоперативни и следоперативни рискове, както и за необходимостта от спазване на определен диетичен режим, физическа активност, коригиране на хранителните навици и мултидисциплинарно проследяване за дълъг период от време;
   • Оценка на нужната мотивация на пациента за справяне с проблема;
   • Оценка на социалния статус и необходимост от нужната семейна и социална подкрепа за справяхне с проблема.
4. Диагностично уточняване на белодробния, кардиологичния статус и разстройствата на съня:
   • извършване на полисомнография и търсене на сънна апнея, хиповентилаторен синдром, определяне на AHI;
     • лечение на сънната апнея с апарат CPAP/BPAP;
     • контрол на артериалната хипертония;
     • ехокардиография и стрес-тест при пациенти с анамнеза за гръдна болка;
     • Доплер;
5. Уточняване на състоянието на горния гастроинтестинален тракт:
   • извършване на ФГС и скрининг за H.pylori;
   • ерадикация на H.pylori  при наличие на инфекция и последващ контрол на терапията;
   • извършване на ехография на коремни органи и скрининг за холелитиаза, хепатомегалия, неалкохолен стеатохепатит и др.;
   • насочено търсене на ГЕРБ и хиатална херния с извършване на рентгеноконтрастно изследване на горен ГИТ.
6. Предхоспитализационна консултация с хирург:

• след проведените предхоспитализационни изследвания - най-подробно разясняване на детайлите на всяка операция, на рисковете, на възможните усложнения в ранния и късния следоперативен период, начините за тяхното лечение, необходимостта от дългосрочно следоперативно проследяване;
• разясняване на детайлите на предоперативното информирано съгласие.

• мултидисциплинарно и до живот;
• оценка на ефекта от операцията – прави се въз основа на процента изгубено излишно тегло (Excess Weight Loss %EWL) – формула: %EWL = 100 х изгубено тегло (кг)/(начално тегло (кг) – идеално тегло (кг)). При %EWL > 50 % за дълъг период от време бариатричната операция се счита за успешна. Трябва да се определя на 1-ва, 2-ра, 3-та, 5-та и 10-та година;
• оценка на придружаващите заболявания – повлияване на захарен диабет тип 2 според HbA1c (≤ 6%), кр. захар на гладно (без хипогликемия) и нуждата от лечение, на дислипидемията (общ холестерол < 4 mmol/l, LDL < 2 mmol/l, триглицериди < 2,1 mmol/l), артериалната хипертония  (RR < 135/85 mmHg) и сънната апнея;
• оценка на качеството на живот чрез въпросници – BAROS;
• контрол на диетичния режим, хранителните навици и физическата активност;
• проследяване на дефицита на нутриенти и витамини при пациентите с малабсорбтивна операция, както и търсене на клиничната им проява, особено неврологична симптоматика – албумин, преалбумин, PTH, Ca, вит D, Zn, Fe, феритин, трансферин, вит B12, фолиева киселина, вит А, Е, К, селен.

1. Консултация с хирург на 10-ти ден от дехоспитализацията, на 1-ви СОМ (следоперативен месец), след което веднъж годишно за:
   • сваляне на конците и оценка на следоперативните рани в обичайните срокове;
   • контрол на телесната температура, пулса и дишането;
   • контрол на усложнения от операцията – кървене, дълбока венозна тромбоза/белодробен тромбемболизъм, фистула на анстомозата или на линията на прерязване с ушивателя, стеноза на анастомозата, херния, язва на анастомозата, ГЕРБ, хиатална херния . 
2. Консултация с ендокринолог на 1-ви СОМ

   с оглед превенция на хипогликемията и коригиране на терапията, както и контрол на дефицита на нутриенти и витамини, на метаболитния статус и коригирането им на всеки 3 месеца през първата година, на всеки 6 - през втората и веднъж годишно за всяка следваща година.
   

3. Консултация с диетолог на 1-ви, 6-ти, 12-ти СОМ, след което веднъж годишно:
   • контрол на диетичния режим и хранителните навици с даване на съвети за оптимизирането им;
   • контрол на приема на протеинови добавки към храната;
   • контрол на физическата активност;
   • контрол на приема на витамини;
   • контрол на теглото – телесен анализатор ТАНИТА. 
4. Консултация с психолог на 6-ти СОМ, след което веднъж годишно за:
   • оказване на подкрепа и контрол при пациентите с разстройства в хранителното поведение. 
5. Консултация с пулмолог и с кардиолог веднъж годишно за контрол на сънната апнея, артериалната хипертония и другите придружаващи заболявания.

При необходимост - естетична корекция на излишната кожа, но при стабилизиране на теглото, най-рано 18 месеца след бариатричната операция.