Мигрена, синкоп, сънни нарушения, исхемични атаки са сред диагнозите, с които може да се обърка епилепсията

В началото на февруари диагнозата епилепсия е във фокуса на световния здравен календар. Около 50 000 души в България са с епилепсия.  Има над 70 заболявания, които могат да имитират епилептични пристъпи – кардиологични заболявания, психиатрични, дори хипогликемиите могат да се объркат с епилептични пристъпи. Диференциалната диагноза на епилепсията понякога е много трудна и за нея основно значение имат близките на пациента, които трябва много добре да обяснят какво точно се е случило по време на самия пристъп.

За да научим всичко за епилепсията - симптоми, диагностика, начини за лечение, както и да помогнем на обществеността да разбере същността на заболяването, разговаряме с двама утвърдени специалисти по неврология - доц. д-р Мария Рашева и д-р Николай Михнев, дм от Клиника по неврология и медицина на съня в Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда.

Д-р Николай Михнев притежава над 17 години опит в областта на неврологията, с придобита правоспособност по електроенцефалография (EEГ) и отоневрология. От 2017-2019 г. специализира интервенционална неврология в Латвия и Швейцария. През 2023 г. придобива професионална квалификация по "Инвазивна образна диагностика и интервенционална рентгенология". Има над 50 научни публикации в България и чужбина на теми свързани с множествена склероза, мозъчносъдови заболявания, епилепсия, нарушения на съня.  

Доц. д-р Мария Рашева има над 120 научни публикации, по-голямата част в областта на епилептологията, участия в написване на учебници и монографии. Участва в обучението на студенти и в следдипломно обучение на специалисти по неврология, по клинична ЕЕГ и епилептология.

В Клиника по неврология и медицина на съня действа специализирана Комисия за лечение на пациенти, страдащи от епилепсия с ръководител проф. д-р Иван Стайков - медицински директор и началник на клиниката, и в състав д-р Николай Михнев, дм, д-р Анелия Симеонова, д-р Михаил Михов.

***

Какво представлява епилепсията и колко често срещано заболяване ли е?

Д-р Николай Михнев: Епилепсията е заболяване, което се характеризира с рецидивиращи пристъпи, т.е. един епилептичен пристъп все още не е епилепсия. Един на 20 души получава епилептичeн пристъп, но едва 1 на 200 души има епилепсия. При преобладаващата  част от пациентите пристъпите не се повтарят. Важно да се определи кога пациентът трябва да започне лечение и кога не, защото то трябва да се провежда минимум 2 години, след което бавно се преустановява.

Доц. д-р Мария Рашева: Епилепсията е едно от най-честите или много честите неврологични страдания. От пациентите, които идват на преглед, епилепсията е на  трето място след съдовите заболявания и главоболието. Счита се, че 1% от населението има епилепсия или в България, това са около 50 000 души. Епилепсията всъщност е мозъчно разстройство, което се характеризира с предиспозиция към епилептични припадъци и води до нарушения на общото здравословно състояние, когницията и социалното приспособяване на пациента.

Може ли да се обърка с друга диагноза епилепсията?

Д-р Николай Михнев: Има над 70 заболявания, които могат да имитират епилептични пристъпи – кардиологични заболявания, психиатрични, дори хипогликемиите могат да се объркат с епилептични пристъпи. Понякога много ниската кръвна захар, особено през нощта, може да провокира епилептични пристъпи, т.е. трябва да се лекува основната причина за заболяването. Диференциалната диагноза на епилепсията понякога е много трудна и тук основно значение имат близките на пациента, които трябва много добре да обяснят какво точно се е случило по време на самия пристъп – ако могат да направят и видеозаснемане е много добре. Особено при хора, при които пристъпите са доста редки помощта на близките е от съществено значение. Понякога епилепсията може да бъде сбъркана дори със сънни нарушения. Преди време в клиниката имахме пациент, на когото му е била поставена диагноза парасомния, с пристъпи през нощта и сложни движения, ставане от леглото, комплексни действия без пациентът да е в съзнание, като първоначално е бил лекуван за сомнамбулизъм – естествено без ефект. Когато направихме нощно видео ЕЕГ установихме, че се касае за фронтална епилепсия. Диференциалната диагноза е много широка.

Доц. д-р Мария Рашева: На първо място се греши със синкоп и колапс – състояния, при което пациентът губи съзнание за кратко, за секунди, като преди това чувства че му прилошава, има  причерняване, пребледнява, може да се свлече и дори да има краткотраен гърч, което вече е  конвулсивен синкоп. Най-често синкопът е ортостатичен и се среща при ниско кръвно налягане, при  млад човек, който бързо израства, при прием на  малко количество течности,  нередовно хранене, продължително стоене прав в задушно помещение, тютюнопушене  – това са рискови фактори, които могат да го предизвикат. Но задължително трябва да го отличим от кардиогенен синкоп, който възниква при ритъмни нарушения на сърцето, пароксизмална тахикардия или други сърдечни заболявания, при което не се изпомпва достатъчно кръв към мозъка в определен момент и той страда от недостиг на кислород и глюкоза. В този случай, съзнанието се възстановява рефлекторно при паадането и затова е погрешно човекът да се вдига и изправя. След такъв пристъп пациентът не е дезориентиран и объркан, което го отличва от епилептични припадъци. Епилептичният припадък може да се обърка с транзиторни исхемични атаки т.нар. преходни нарушения на мозъчното кръвообръщение поради стеноза на някои от мозъчните  съдове и недостатъчно кръвоснадбяване на определени мозъчни области или при микроемболии от атероматозни плаки или от сърдечен произход. Тези пристъпи обикновено продължават 15 до 30 минути и пациентът се възстановява. Понякога дори се касае за леки микроинсулти, при които пациентът и близките му не си дават сметка, че е преживян микроинсулт, защото симптоматика е   била краткотрайна и преходна. Продължителността на епилептичния припадък е много по кратка – до няколко мин.  Други заболявания, с които може да се сгреши диагнозата епилепсия са нарушенията на съня, които  могат да имитират епилептични припадъци. В нашата Клиника по неврология и медицина на съня се правят специализирани изследвания, чрез които можем да отличим със запис и продължително ЕЕГ мониториране дали се касае за  епилептичен припадък или нарушения на съня, дали на бавновълновия сън или на съня свързан със сънищата. Епилепсия може да се обърка и с мигрена, защото някои от мигренозните пристъпи наподобяват епилептични пристъпи и даже енцефалограмите, които се едни от най-информативните изследвания при тези пристъпни състояния, при мигрена могат да наподобяват записа на пациенти с епилепсия. Такава е динамиката на мигрената – имаме разпространяваща се депресия, която започва тилно и пропагира напред към слепоочните дялове, които са свързани с емоциите и паметта  и могат да дават преходни симптоми, затрудняващи диагнозата.

Много често психогенните пристъпи се разпознават като епилептични. За съжаление има и смесени случаи – пациенти и с психогенни, и с епилептични пристъпи.  Психогенните са по-продължителни с атипична неповтаряща се симптоматика, докато  при епилептичните пристъпи винаги имаме възпроизвеждане и повтаряне на симптоматиката. Обикновено психогенните са  предизвикани от стрес, нерядко възникват пред вратата на кабинета в болницата, пацинтът хипервентилира, движенията на крайниците са неритмични, често разхвърляни, очите са затворени, зениците нормално широки и реагират на светлина. Пациентът е преживял обикновено като дете или в ранна възраст насилие, физическо, вербално или сексуално, и лечението в тези случаи  е много трудно и изисква и психологична помощ. Дори в специализирани здравни заведения, като неврологични клиники в известни болници в отделения по интензивно лечение и реанимация случаите на такива психогенни припадъци, достигат до 1/3 от пациентите и са разпознавани като медикаментозно резистентна епилепсия. С видео ЕЕГ мониториране и продължителен запис много добре може да се оцени дали се касае за чисти психогенни припадъци или за епилептични, тъй като при психогенните, дори когато имитират клинично епилептичен припадък, няма промени в ЕЕГ от пароксизмален характер, съпътстващи епилептичния припадък.

Кои са причините за епилепсия?

Д-р Николай Михнев: Многообразни са – генетични, родови травми, идиопатични, т.е. няма причина за нея, а в по-напреднала възраст тумори и инсулти. Може да се каже, че има два пика на епилепсията – в детска възраст и в зряла възраст - след 65 години. По-чести са случаите след 65-годишна възраст. Ако човек не е имал епилепсия и на 30 или 40 години започне да получава пристъпи, е важно да се направят всички необходими изследвания, за да се уточни какво я причинява. Понякога епилепсиите, особено при деца, са изключително доброкачествени и не изискват лечение. При възрастните най-често причините са свързани със заболявания на мозъка – тумори, инсулти, аневризми.

Доц. д-р Мария Рашева: Пристъпите са по-чести в детска и старческа възраст, защото идиопитачната (генерализирана) епилепсията  започва обикновено в детска възраст. Счита се, че детския мозък е по-възприемчив, невромедиаторните системи не са съзряли и рисковите фактори са много повече. Една от честите причини за възникване на припадъци при деца е родовата патология. Ако при раждане има прояви на асфикция – ниско съдържание на кислород – хипоксия, се развиват микропромени, които водят до глиоза или образуване на „белези“ в мозъка, които при различни условия могат да се активират, да дразнят здравите клетки, причинявайки в тях свръхмерна активност, която се проявява във вид на припадък. Един от провокиращите фактори при малките деца за появата им е висока температура – фебрилност над 40 градуса, която може да доведе до гърч. Тези гърчове са по-малко рискови, ако са единични, кратки и не са локализирани асиметрично, в едната половина на тялото. Но продължителен пристъпът може да причини мозъчен отток и да се получат вторични промени в мозъка, които да оформят епилептичен фокус и в бъдеще да се генерират припадъци от епилептичен характер. Поради което не бива да се допуска хипертермия на малки деца л Препоръчва се охлаждане с лед на местата, където преминават големите кръвоносни съдове.

При възрастните хора говорим за симптомна епилепсия, свързана  с мозъчна увреда – прекарана тежка черепно-мозъчна травма, прекаран мозъчен инсулт, тумор, менингоенцефалит или  дисметаболитно разстройство. Ако припадъкът е еднократен при инсулт или запушване на кръвоносен съд, пациентът може да направи гърч в острия стадий на инсулта, или в момента на травмата или възпалителното мозъчно заболяване това се нарича ситуативен припадък и го лекуваме в рисковия за оформяне на епилептичен фокус период – до 3 месеца.

Приемаме, че се касае за диагнозата „епилепсия“ ако пациентът има поне 2 непровокирани епилептични припадъка, в продължение на повече от 24 ч. , потвърдени от свидетел и лекуваме с антиепилептични медикаменти само при сигурна диагноза, защото терапията продължава минимум 2 – 2 и ½ години. Започваме лечение и при един сигурен припадък и риск от повторен над 60% , а това е ако има промени в МРТ на главния мозък или епилептиформена активност в ЕЕГ.

Можем ли да говорим за видове епилепсия?

Д-р Николай Михнев: Класификацията на епилепсията е доста сложна, зависи от много причини и от вида на пристъпите – прости или комплексни парциални пристъпи. При простите парциални пристъпи, пациентът през през цялото време е в ясно съзнание. При комплексният парциален пристъп – често има неволеви движения, орални и жестови автоматизми, продължава няколко минути като през това време той е с променено съзнание, но не и загуба на съзнание. При генерализираните тонично-клонични пристъпи – загуба на съзнание, треперене на крайниците и изпъване, посиняване на устните, пяна от устата, изпускане на урина.

При децата честа е абсансната епилепсия, при която детето се втренчва за кратко и няма контакт с него, след което всичко преминава и все едно нищо не е станало.

Как се диагностицира епилепсията?

Д-р Николай Михнев: Епилепсията е клинична диагноза и подробната анамнеза е най-важна. При голяма част от случаите е достатъчно да се разпитат подробно близките на пациента – как е загубил съзнание, накъде е гледал, колко време след гърчовата симптоматика пациентът е влязъл в съзнание. Чести консултации правим на пациенти, които са загубили съзнание след ставане през нощта, предшествани от причерняване и краткотрайна загуба на съзнание. Това не е епилептичен пристъп. Естествено ЕЕГ, магнитен резонанс и други параклинични изследвания помагат, за да се постави диагнозата. Има случаи, в които диагнозата е крайно неясна и за да уточним вида на пристъпите, се налага да се направи продължително видео ЕЕГ мониториране, което за щастие имаме възможност да правим в нашата клиника.  Често се установяват психогенни пристъпи, които са с доста голяма честота и са най-трудни за отдиференциране от епилептичните пристъпи.  Тези пациенти преди това са лекувани неуспешно с множество медикаменти.  Между 10-20% от резистентните на лечение епилепсии са такива.

Доц. д-р Мария Рашева: Както д-р Михнев коментира, на първо място е описанието на пристъпа от свидетели. Следват преглед от невролог и изследвания. На първо място се прави дневен запис ЕЕГ, като се счита, че при 50% от случаите още при този първи запис диагнозата се потвърждава. Ако няма промени в първия запис, се прави второ дневно изследване с провокация след безсънна нощ, който ще потвърди в голяма степен диагнозата. Безсънната нощ я наричаме „провокационна“ проба. В клиниката често ни изпращат за изследване деца с аутизъм, защото до 1/3 от тях могат да имат и епилептични припадъци. Тези деца са трудни за изследване, защото са некооперативни и имат  изоставане в развитито, психични проблеми или хиперактивност, но ние имаме техники, с помощта на които успяваме да направим необходимите изследвания.

Освенлекарствена терапия има ли други методи за овладяване или лечение на епилепсията?

Д-р Николай Михнев: Освен медикаментозната терапия има и оперативно лечение на пристъпите, които са фокални т.е. има огнище на възбуда и може да се проведе оперативно лечение. Но основната терапия е медикаментозна. Пристъпите, при които се налага друг тип терапия са сравнително редки.

Доц. д-р Мария Рашева: Когато има резистентна епилепсия, при която пристъпите не се повлиявта повече от 2 години медикаментозно, при правилно избрани 2 медикамента, прилагани в достатъчна доза и продължителност се извършва оперативно лечение.Разбира се след подробно клинично изследване според предоперативен протокол и с различни оперативни техники.  Когато се касае за епилептичен фокус, в нашата болница може да се извърши оперативно лечение с  постигане на добър ефект.

Колко време продължава лечението на епилепсията?

Доц. д-р Мария Рашева: Лечението продължава минимум 2-2.5 год. с монотерапия, избрана според вида на припадъците, възрастта, профила на медикамента и евентуалните му странични явления. Най-важни за пациента са страничните явления на медикамента, които са свързани с когнитивните процеси – важно е антиепилиптичният медикамент да не пречи на мисленето, на паметта и настроението, да не пречи на успеха, особено ако се касае за дете или млад човек. Лечението се контролира, така че пациентът не трябва да има никакви припадъци при възможно най-малко при липса на странични явления и  ЕЕГ да бъде в норма. Ако това продължи 2-2.5 год. спокойно можем да намалим терапията и да продължим с проследяването. Пациентите много държат колкото се може по-рано да намалят терапията и да спрат лечението - и го правят, а това е и е една от най-честите причини за рецидиви.

Каква е целта на лечението и от какво зависи прогнозата?

Д-р Николай Михнев: При немалка част от идиопатичните детски епилепсии се получава пълна свобода от пристъпи, напр. абсансна и миоклонична епилепсия, както и идиопатична генерализирана епилепсия. След иницииране на терапията медикаментът се приема 2-3 години през които няма пристъпи, след което бавно се спира. Разбира се, има и вариант – приемат се лекарства и няма пристъпи, но спиране на терапията провокира отново пристъпи. В този случай пациентът остава на антиепилептична терапия за дълъг период от време. Третият вариант, който е и по-рядък, независимо от медикаментите и тяхната комбинация, пациентът продължава да получава епилептични пристъпи.

Доц. д-р Мария Рашева: Пациентите често ни питат дали могат да се излекуват и кога могат да се считат за излекувани. Знае се, че при новооткрита епилепсия с монотерапия 50% от пациентите ще бъдат добре и няма да имат припадъци 1 година. При голяма част от тях терапията ще може да се намали с времето и да се преустанови. 25% от пациентите, когато намалят и спрат лечението правят рецидив – добре са само, когато приемат лекарства. И за съжаление, 25-30 %  въпреки че взимат медикаменти, а понякога до 3 – продължават да имат припадъци. Това са т.нар. медикаментозно резистентни епилепсии.

Втора цел на лечението е да няма странични явления от прилагания медикамент, и това притеснява много пациентите. Стремим се да изберем медикамент с минимални странични явления, защото дори да има такива /сънливост, замаяност/, то във всички случаи е много по-малка вредата  от тази от един епилептичен припадък. Дори той да не е тежък и продължителен, то винаги настъпва смърт на нервни клетки, поради тяхната свръхмерна активност и последващите биохимични процеси. Често срещана грешка е бременните жени с епилепсия да намаляват и спират лекарствата, защото се страхуват, че могат да увредят плода. Знае се, че има медикаменти, преминали клинични проучвания, които изписваме на бременни, които не дават странични явления и малформации на плода. Един припадък при бременност може да доведе до отлепване на плацента, спонтанен аборт, увреди на плода от хипоксия – при припадък спада кислородното съдържимо в кръвта на майката и на плода, т.е. това е много по-вредно от който и да е медикамент.

Има ли специфики в начина на живот на пациент с епилепсия и как се отразяват те върху неговото качество?

Д-р Николай Михнев: Зависи от вида на епилепсията. При миоклоничната епилепсия тригерът за пристъпите много често е безсъние. В повечето случаи това са млади хора и много често след посещение на нощно заведение – пациентът е имал безсънна нощ, приемал е алкохол и на сутринта типичните прояви на този тип епилепсия са налице, като може да се стигне и до генерализиран пристъп. При миоклонична епилепсия провокиращ фактор могат да бъдат и мигащи светлини с определена честота. При абсансната епилепсия провокиращ момент е хипервентилацията или дълбокото дишане, но като цяло хората с епилепсия трябва да живеят нормално – лягане в нормално време, ограничаване на алкохол, прием на медикаментите.

При по-голяма част от епилепсиите, без тежките епилептични синдроми, основната цел е пациентът да бъде свободен от пристъпи и е голяма грешка, когато пациентът при един пристъп пренебрегва проблема. Има ли пристъп терапията се оптимизира. Колмплаянса на пациента е изключително важна, той трябва да приема лекарствата по едно и също време, и в никакъв случай да не ги забравя.

Доц. д-р Мария Рашева: Качеството на живот на пациент с епилепсия е по-ниско, в сравнение с общата популация, но това е обяснимо. Дължи се на факта, че епилептичните припадъци са непредвидими, и могат да възникват на всяко място и по всяко време. Приемът на медикаменти е задължителен и пациентът трябва да спазва определен режим, което за него е ограничаване на свободата му.  Пациентът е зависим от медикаментите, защото ако забрави или пропусне да ги вземе, може да се провокира припадък. Една от честите причини за неконтролирани епилептични припадъци е именно нередовният прием на  назначените лекарствата. Пациентът има и ограничен избор на професия. Не може да работи с машини, които крият опасност от захващане на части от тялото, близо до огън, не може да шофира - поне две години и половина и да бъде без припадъци и без промяна в ЕЕГ. Съгласно световната научна литература са необходими 10 години без никакви припадъци и без лечение за да се приеме че пациентът е излекуван напълно. Разбира се, никой не изследва здравите хора, за да каже какъв процент от тях имат промени в ЕЕГ или в магнитния резонанс. Много често давам пример с известни личности – писатели, композитори, политици, които са имали епилепсия, лекували са се и това не им е попречило да заемат дори ръководни длъжности и да създадат произведения на изкуството или да имат  научни и професионални приноси. Бъдещ брак, също е притеснение сред пациентите, предвид вероятността от наследственост при някои форми на епилепсията.

Има ли стигма по темата сред обществото?

Доц. д-р Мария Рашева: Обществото смята, че епилепсията е психично заболяване. В миналото тя била наричана „свещена болест“. Пациентите сами споделят, че се притесняват от близки и познати, защото не се гледа с толерантност на тези случаи. Трябва да бъде ясно, че това е заболяване, при което имаме по-голяма чувствителност и по-нисък гърчов праг. Да се има предвид, че мозъкът на даден човек при дадени условия може да генерира гърчова активност и всеки може да получи епилептичен припадък – при прегряване, обезводняване, гладуване, престояване на слънце много дълги часове, при прием на субстанции с психоактивно вещество.

Как да реагираме, когато пред нас човек получи припадък?

Доц. д-р Мария Рашева: Груба грешка е, когато видим припаднал човек, да се опитаме да го изправим, защото той най-малкото може да се е контузил или счупил врата и изправяйки го, да се разместят костите и да се предизвика парализа. Пациентът се слага да легне настрани, за да са свободни дихателните пътища и при повръщане да не аспирира. Не се правят опити да се отваря устата. Езикът няма опасност да „падне“ или да се „глътне“. Важно е, ако припадъкът се случи в помещение, да се отворят прозорците, за да има кислороден достъп. Припадъкът преминава спонтанно за 5 мин., максимум 10 минути, но ако продължи повече задължително трябва да се извика „Бърза помощ“ и да се транспортира пациентът в болница, за да не започнат серия от припадъци или т.н. епилептичен статус.

Доц. Рашева, а какви са правилните действия при фебрилен гърч при дете?

Прави се охлаждане с лед в найлонови торбички, завити с кърпа, на местата, където минават големите кръвоносни съдове – на врата, под мишниците, в ингвиналните гънки. Аналгинът за сваляне на температура е рисков, затова препоръчваме парацетамол.

И последен въпрос, който предполагаме ви задават често пациентите – има ли специфики при планиране на бременност при пациент с епилепсия?

Доц. д-р Мария Рашева: Добре е бременността да бъде планирана. Една година да няма припадъци, за да имаме известна гаранция за успех. Да не се правят опити да се спира лечението, както и поне 3 месеца преди планираната бременност да се приема фолиева киселина. По време на бременността правим специализирани изследвания  - ЕЕГ, серумни нива на медикаменти, защото при бременни жени се активират ензимите на черния дроб, които много бързо разграждат и изхвърлят лекарствата. Така в кръвта дозата пада и може да се получи припадък. Затова увеличаваме дозата, въпреки бременността, за да бъде медикаментът в терапевтични граници и да знаем, че действа и пациентката няма да има припадъци.