Аорто-коронарният байпас от артерия е с по-дълъг живот

Д-р Асен Келчев завежда Отделението по кардиохирургия към „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ”. Завършил e медицина с отличие в Медицинския университет - София през 2004 г. Има две специалности „Кардиохирургия” и „Съдова хирургия”, както и магистърска степен по „Здравен мениджмънт”. Разговаряме с д-р Келчев за най-честите кардиохирургични процедури.

- Д-р Келчев, при каква патология аорто-коронарният байпас е най-доброто лечение?

- Аортно-коронарният байпас като хирургично лечение на исхемичната болест на сърцето играе все по-малка роля в съвременната медицина поради масираното навлизане на стентовете и интервенционалното лечение. При пациенти с една или две болни артерии на сърцето, както и при тези с остър миокарден инфаркт, се предпочита интервенционалното лечение. При пациентите със засягане на всички коронарни артерии (т.нар. триклонова коронарна болест) и съпътстващ диабет или понижена помпена функция на сърцето, както и при тези, при които технически е невъзможно поставянето на стент, аорто-коронарният байпас е златен стандарт.

- Какво представлява аорто-коронарният байпас?

- Това е процедура, при която се създава алтернативен път за кръвоснабдяване на сърцето, като с помощта на съдова присадка (графт) се прескача стеснението или запушването на съответната коронарна артерия. Присадките биват два вида – артериални и венозни, като първите са с по-дълъг живот, което се потвърди от няколко големи проучвания. Така при пациентите с повече от един артериален графт се очаква по-добра преживяемост при равни други условия.

Това е причината в нашата клиника пациентите под 70-годишна възраст да получават повече от една артериална присадка. Най-често използваме двете вътрегръдни артерии – лява и дясна, като ги зашиваме една за друга под формата на буквата Y. С този композитен Y-графт осъществяваме два или три байпаса на артериите на сърцето.

Ако една от вътрегръдните артерии не може да се използва при конкретния пациент, тъй като е с много тежък, дългогодишен неконтролиран диабет, и има риск да се възпали гръдната му кост, тогава използваме радиалната артерия от лявата предмишница. Радиалната артерия се използва след специално ултразвуково и клинично изследване, за да се установи дали ръката може да се кръвоснабдява само от една артерия. Все повече пациенти постъпват в клиниката с изричното желание за максимален брой артериални графтове, като това е съвременната тенденция във водещите кардиохирургични центрове.

Решението кой пациент с многоклонова коронарна болест да изберем за аорто-коронарен байпас и кой за стентиране се базира на обсъждане от мултидисциплинарен екип – кардиохирург, инвазивен кардиолог, клиничен кардиолог и анестезиолог. Водещото при вземането на решение е да осигурим най-трайната процедура, за да не се налага последваща интервенция в бъдеще.

Днес оперирахме пациент на 44 г., на когото поставихме три байпаса от три артериални графта – от двете му вътрегръдни артерии и от една артерия радиалис на ръката. Не сме поставили венозен графт, но впоследствие при нужда вените в краката могат да се използват за други интервенции, например при необходимост от съдови реконструкции.

- Защо може да се наложат още интервенции при този пациент?
- Защото атеросклерозата не спира с операцията. Тя е прогресивно заболяване и с времето може да се запушат както артерии, кръвоснабдяващи главата, така и тези, кръвоснабдяващи крайниците, а също артериите, кръвоснабдяващи коремните органи. Но за да отложи този процес, на първо място пациентът трябва да спре да пуши, да повиши двигателната си активност и да се храни природосъобразно. Друго важно условие е активно да регулира кръвното си налягане и да контролира кръвната си захар. Това е необходимо да прави всеки човек, особено при някакви прояви на атеросклероза.

- Какви са типовете лечение на предсърдното мъждене?

- Предсърдното мъждене е най-честата аритмия. Със застаряването на населението все повече пациенти имат нужда от медикация и от лечение. Защото предсърдното мъждене създава условия за образуване на тромби в предсърдието и специално в една негова част, наречена ухо на лявото предсърдие. Тези тромби могат да се откъснат, да достигнат до мозъка, където да предизвикат исхемичен мозъчен инсулт, или пък да доведат до запушване и емболия на друг важен орган или крайник.

Освен лекарства, които контролират сърдечния ритъм, се приемат и медикаменти за разреждане на кръвта. Но при пациенти, които често излизат от ритъм и които имат много висока сърдечна честота, това влошава тяхното качество на живот. При тези пациенти се налага лечение, като първа спирка е  електрофизиологична лаборатория. Аз съм доволен, че в нашата болница има електрофизиология, с помощта на която се извършват съвременни високоспециализирани процедури, наречени аблации на сърцето, чрез ендоваскуларни методи. Аблациите на части от лявото предсърдие ограничават лошия импулс, който предизвиква предсърдното мъждене.

Но то е показано при пациенти, нуждаещи се от друга кардиохирургична процедура, например смяна или пластика на клапа на сърцето. В началото на март 2019 г. при нас гостува проф. Мокрачек от Чехия, с когото извършихме едновременно пластики или смяна на митралната клапа и пластика на трикуспидалната клапа, както и хирургични аблации при четирима пациенти със заболявания на митралната клапа и съпътстващо предсърдно мъждене. Оттогава вече ги извършваме самостоятелно, като предпочитаме радиофреквентната аблация. Досега имаме 14 лекувани пациенти. За да имаме данни за резултата, ни трябва информация за тяхното състояние след първата година от интервенцията. Важното е, че аблацията не добавя никакъв оперативен риск към нормалната оперативна интервенция.

Другата новост, която въведохме в клиниката към края на миналата година, беше устройството „Атри Клип”, с което

изолираме ухото на лявото предсърдие

при пациенти с предсърдно мъждене. Така елиминираме мястото в сърцето, което е най-склонно да образува тромби. Ухото на лявото предсърдие не се изрязва, а само се защипва и по този начин постепенно атрофира. Това устройство е изключително полезно, особено при възрастни пациенти, при които тази част на сърцето е с много тънка и с доста къслива стена.

Другият начин – то да се изреже и дупката да се зашие – е свързан с повишен риск от кървене, като има описани случаи на загуба на пациенти от това. За съжаление, устройството не се покрива от Здравната каса и е необходимо допълнително доплащане в рамките на 2000 лева. До момента сме поставили над 36 такива устройства. Имплантирането им добавя към операцията не повече от 2 минути.

Току-що излезе метаанализ за ползата от тези устройства за изолирането на ухото на ляво предсърдие в едно от най-престижните медицински списания. Ползата е най-вече в това, че намалява риска от последващ исхемичен инсулт или някаква емболия по периферни органи и крайници.  

Надявам се това устройство да влезе в реимбурсния списък на НЗОК и всички оперирани да могат да го получат, защото е жизненоважно. Крайно време е да инвестираме в превенция на инсулта вместо в лечение на последиците му.

Нашата визия е да използваме хирургични техники, процедури и устройства, които осигуряват максимална безопасност за нашите пациенти, подобряват качеството им на живот и неговата продължителност.