Кардиохирургът д-р Асен Келчев: Резултатите зависят от работата и опита на целия екип

За кардиохирургията като една от най-сложните и изискващи огромно количество прецизност, но и отличен екип, д-р Асен Келчев, началник на Отделението по кардиохирургия на Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Сърдечно-съдов център разговаря с в. Марица

Д-р Келчев, какво е за Вас кардиохирургията?

- Здравейте и благодаря за поканата ви! Като избягаме от клишето „Това е начин на живот“, кардиохирургията е една от най-комплексните медицински дисциплини, изискваща взаимодействието между голям брой тясно специализирани специалисти. Изграждането на такива специалисти отнема години, а обединяването им в екип, който осигурява максимална ефективност на извършваните процедури при минимален риск за пациента е много трудна задача. Затова съм горд от резултатите, които постигнахме в Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Сърдечно-съдов център, както и от многобройните иновативни процедури, които именно ние въвеждаме в България през последните 6 години.

А от какво зависи риска в кардиохирургията?

- Кардиохирургичните процедури са едни от най-рисковите и същевременно най-проучвани в световната медицинска практика. За оценка на риска са изработени специални точкови системи, които са в основата на калкулатори на риска като Euroscore и STS score. Използвайки ги, ние можем да определим риска от оперативната процедура за всеки един пациент, имайки предвид неговата възраст, пол, съпътстващи заболявания и сложност на провежданата интервенция. Така пациентите с предстояща сърдечна операция се разделят на три групи: пациенти с нисък риск – очаквана смъртност 0,5% – 3%, умерен риск - 3% - 5%, висок риск – над 5%.

Никой в България не говори за резултати, нормално ли е това?

- Резултатите всъщност показват нивото на предоставяната медицинска услуга и трябва да бъдат първото нещо, от което пациентът се интересува.

През 2023 г. в Отделението по кардиохирургия към Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Сърдечно-съдов център с екстракорпорална циркулация са оперирани 701 пациента. Смъртен изход се регистрира при 10 пациента, което прави обща смъртност 1.42%. Разделени по рискови групи: от 476 пациента с нисък риск има един починал – смъртност 0.2%, от 109 пациента с умерен риск има трима починали  – смъртност 2.75%, от 116 пациента с висок риск има шест починали – смъртност 5.17%. Тези резултати показват, че благодарение на екипната работа, правилната преценка за вида интервенция и възможностите за предлагане на ендоваскуларна терапия при пациентите с висок риск, както и осигуряването на максимална пациентска безопасност в хода на хирургичната интервенция и реанимационното лечение водят до намаляване риска от неблагоприятен изход и тежки периоперативни усложнения. Постигнатите от нас резултати в последните години са много добри, като отговарят на тези в големите западни болници.

Вашите резултати са наистина добри, има ли какво да се подобри още?

- Интересен въпрос. Естествено, че има. Практика на болницата, в която работя, е разглеждането на медицински съвет на всеки един починал пациент и дискусия относно, какво повече и кога сме могли да направим, за да се промени резултата. Тук не говорим за лекарска грешка, а за така наречената в медицинската практика „предотвратима смъртност“.

Предотвратимата смъртност е маркер за качество на медицинската услуга, т.е. колкото по-нисък процент е тя, толкова по-качествена е медицинската услуга. Веднага давам пример с едно проучване в Бразилия, в което се разглеждат 2980 нискорискови за кардиохирургия пациенти, от които 77 пациента загиват в хода на лечението. При разглеждането на смъртните случаи се достига до заключението, че 58 от тях са били предотвратими.

Ясно се вижда от диаграмата, че всяко звено от отделението по кардиохирургия има отношение към резултатите, като в случая става дума за нискорискови пациенти. При пациентите с висок риск значението на целия екип е още по-голямо.

Искате да кажете, че резултатите не зависят само от този, който оперира?
- Точно така! Резултатите зависят от работата и опита на целия екип!

Д-р Келчев, говорите за иновативни кардиохирургични процедури, може ли да бъдете по-конкретен?

- За никого не е тайна, че в Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Сърдечно-съдов център сме насочили своите усилия в две основни направления: минимално инвазивната кардиохирургия по отношение на оперативния достъп и реконструктивната клапна хирургия при лечението на заболявания на митрална, трикуспидална и аортна клапа.

Минимално инвазивна кардиохирургия – кога, как и защо?

- Програмата за минимално инвазивна хирургия в нашето Отделение стартира в края на 2019 г. В хода на 5 години, заедно с едни от най-добрите международни експерти в този сегмент от медицината изградихме екип, който благодарение на специализиран инструментариум и 3D видео ендоскоп извършва тази високоспециализирана медицинска дейност с оптимални резултати. Минималният оперативен достъп е по-щадящ за пациента по отношение на оперативната травма и кръвозагуба, като дава възможност за по-бързо възстановяване и не налага никакви двигателни ограничения в ранния следоперативен период. В Аджибадем Сити Клиник- Сърдечно-съдов Център минимално инвазивната кардиохирургия е възможна към момента при 100% от пациентите с изолирано засягане на аортната клапа. При пациентите със засягане на митралната и трикуспидалната клапа минимално инвазивна хирургия се предлага на все повече пациенти, като за последния месец са извършени десет такива операции т.е. 100% от пациентите с тази патология са оперирани с малък разрез. Като цяло от началото на годината в отделението са извършени над 100 минимално инвазивни процедури или 25% от всички оперативни интервенции. Минимално инвазивните процедури за извършване на аорто-коронарен байпас също набират скорост, като целта е повечето от тези процедури да се осъществяват без разрязване на гръдната кост. Минимално инвазивни процедури са възможни още при пациенти с миксом (доброкачествен тумор на сърцето), както и при пациенти с междупредсъден дефект, аневризми на възходящата аорта и съчетано засягане на аортна и трикуспидална клапи. Опита на екипа и инструментариума, с които разполагаме, води до постоянно увеличаване на броя на пациентите и вида на процедурите, осъществявани с минимално инвазивен оперативен достъп. 

Реконструкция или смяна на митрална клапа и каква е разликата?

- Реконструкцията на митралната клапа е златен стандарт при лечение на дегенеративната митрална инсуфициенция. Ние използваме техника с т.нар. бримки от неохорди, което всъщност са специални конци, с които подобряваме затварянето на митралната клапа, после поставяме пръстен около нея, за да намалим възможността й да се разширява. По този начин съхраняваме собствената клапа на пациента. При невъзможност за съхранение на клапата същата се заменя с клапна протеза. Към момента при над 80% от пациентите с дегенеративна митрална инсуфициенция се извършва пластика на клапата. Реконструкцията на митралната клапа дава възможност на пациента да не приема лекарства за разреждане на кръвта, намалява риска от протезен ендокардит (инфекция на клапната протеза) и съхранява максимално сърдечната функция.

Реконструкция или смяна на аортна клапа? Какви са възможните клапни протези?
- Реконструктивната хирургия на аортна клапа е възможна при пациенти с аневризми на корена на аортата (синдром на Марфан, Лоис-Диц, Елерс-Данлос), както и при пациенти с аортна регургитация и бикуспидна аортна клапа. Дали пациентът е подходящ за пластика на аортната клапа зависи от резултата на извършената  трансезофагеална ехокардиография, при която се оценява морфологията на клапата и възможността за реконструкция. От началото на годината са извършени седем аортно-клапно съхраняващи операции по метода на Дейвид. В повечето случаи обаче, аортната клапа трябва да бъде сменена, като използването на различни видове клапни протези дава възможност всеки пациент да получи най-подходящият за него имплант, в зависимост от възраст, анатомични особености и интраоперативната находка.

Отделението ни разполага със седем различни вида механични и биологични аортни клапни протези, за постигане на оптимален резултат при всеки отделен случай. В последните години на медицинския пазар излизат иновативни биологични клапни протези, за изработката на които се използва специално обработен телешки перикард, позволяващ по-дълъг живот, достигащ до 30 години (по лабораторни данни) след имплантацията. Това позволява по-свободното имплантиране на биопротези при пациенти в млада възраст, които не желаят да приемат лекарства за разреждане на кръвта. До момента в Отделението, което ръководя, има имплантирани над 100 иновативни биопротези, като първата беше поставена през 2019г. Към момента всички пациенти са в отлична форма и с добра функция на протезата.

Някакви други иновативни процедури?

- Стараем се да внедряваме всички модерни процедури в световната кардиохирургия. Изолирането на ухото на ляво предсърдие и хирургичното лечение на предсърдно мъждене са също практикувани в Отделението ни процедури. Използваме както радиофреквентна, така и криоаблация, като по този начин можем да осъществяваме тези процедури и с минимално инвазивен достъп.

Д-р Келчев, как виждате кардиохирургията след 10 години, дали още ще съществува? 
- Въпреки бурното развитие на ендоваскуларните процедури и въвеждането в клиничната практика на нови устройства за смяна на аортна, митрална и трикуспидална клапа без оперативен разрез, което намалява значително броя на пациентите за операция съм оптимист за кардиохирургията. Развитието на минимално инвазивната и роботизирана хирургия, както и устройствата за подпомагане на циркулацията (изкуствени сърца) и трансплантациите са достатъчни за запазването на специалността жива. От друга страна има заболявания на клапите на сърцето, като например инфекциозният ендокардит, които няма как да бъдат лекувани по друг начин, освен хирургичен.

Моето заключение е, че бъдеще ще има за всички тези, които съумеят да предложат на пациентите си целия набор инвазивни процедури (хирургични, ендоваскуларни и хибридни) с цел постигане на оптимален дългосрочен резултат при минимален пери процедурен риск, което е постижимо само с добре сработен и компетентен на всяка стъпка от лечението екип от медицински специалисти!