Ранна диагноза и скрининг на рака на белия дроб – възможни ли са?

Проф. Галина Кирова е началник на Клиника по образна диагностика в АСК УМБАЛ Токуда. Тя е специалист с над 30-годишен опит и обширни познания в областта на диагностичната и интервенционалната рантгенология.

Проф. Кирова е автор и съавтор на научни публикация, издания и учебници в областта на торакалната, кардиоваскуларната и онкологичната образна диагностика. Тя е:

• Член на Националния експертен борд за диагностика и лечение на белодробна фиброза
• Ръководител на първи пилотен скринингов проект за рак на белия дроб в България
• Автор на ръководство за провеждане на скрининг на рак на гърдата
• Асоцииран член на Quantitative Image Network (QIN) Group
• Член на ESR MR Safety and Quality Working Group

Проф. Кирова притежава управленски опит и познания за процесите на менажиране в рентгенологията, на качествен контрол и сигурност на пациента. Консултант и член е на мултидисциплинарни екипи в областта на заболяванията на белите дробове, сърцето, съдовете и онкологията.

Тя отговори на едни от най-важните въпроси за рака на белия дроб в интервю за GenicaNews.

Проф. Кирова, защо ракът на белия дроб е проблем?

Ракът на белия дроб е третият най-често срещан рак, но е водеща причина за смъртност от онкологично заболяване, както при мъжете, така и при жените. Въз основа на данните на Европейската информационна система за рака, 5-годишната преживяемост (процент на преживели 5 години след поставяне на диагнозата) при тази диагноза е значително по-ниска (21%) в сравнение с други често срещани видове онкологични заболявания – рак на гърдата (90%), рак на простатата (98%) и рак на дебелото черво (65%).

Прогнозите за смъртността от рак показват низходяща тенденция при повечето видове рак и при двата пола с изключение на този на белия дроб. В последните 20 години той демонстрира относително стабилна честота, както на заболеваемост, така и на смъртност, независимо от новите стратегии за лечение. Друг интересен факт е тенденцията към спад на заболеваемостта при мъжете за сметка на значим ръст при жените.

Поради големия процент късно установен рак на белия дроб и големия финансов ресурс, необходим за лечението и грижите за тези болни, ракът на белия дроб представлява и сериозен социален и икономически проблем. В световен мащаб тези загуби се изчисляват на 15-23% от общите загуби, свързани с рака въобще.

Имат ли обяснение тези факти на фона на новостите в диагностиката и лечението на рака?

Както при повечето болести и специално тези в онкологията, високата смъртност корелира с напредналия стадий при поставяне на диагнозата, когато опциите за пълно излекуване са малко. При рака на белия дроб приблизително половината от пациентите се диагностицират в IV стадий, когато са засегнати жизнено важни органи в гръдния кош или болестта се е разпространила извън него. Нерядко пациентите постъпват с първи оплаквания не от самия тумор, а от метастазите в мозъка, костите, черния дроб. И логично, в този стадий очакваната продължителност на живота е много ниска. Доказано е, че прогнозата е тясно свързана с клиничния стадий по време на първоначалното установяване на болестта, което показва, че ранната диагностика може директно да подобри преживяемостта и респективно – качеството на живот на тези пациенти. Ето защо изборът на ефективни методи за ранна диагностика и скрининг е изключително важен.

Има ли научни доказателства, че скринингът за рак на белия дроб води до своевременно диагностициране, по-ефективно лечение и намаляване на смъртността от този така агресивен тумор?

През последните 40 години се полагат много усилия в тази посока. Различните проучвания се опитваха да намерят най-чувствителния и същевременно най-специфичния диагностичен метод за ранна диагностика на рака на белия дроб. Със сигурност обикновената рентгенография не можа да отговори на тези очаквания поради невъзможността да изобрази малки патологични огнища. Ето защо понастоящем не се препоръчва назначаването на изследването за целите на ранно откриване на рака на белия дроб. Широкото въвеждане на компютъртомографското изследване (скенер) и възможността да се видят много малки промени в нормалната структура на белия дроб е повратен момент в диагностиката на множество заболявания в гръдния кош, включително и на рака на белия дроб. Големи рандомизирани проучвания и пилотни скринингови проекти показват, че скринингът на рака на белия дроб, проведен при кохорта (групи) от здрави индивиди с висок риск да развият рак на белия дроб, може да намали смъртността с 20-36%, както и тази от всякакъв вид смърт с 6,7%. Новостите в технологията на апаратите, както и използването на иновативни алгоритми за обработка на образа, позволиха редукцията на лъчевото натоварване при провеждане на скрининговите изследвания на белия дроб. По този начин се избягва единият от аргументите за широко приложение на компютърната томография за целите на скрининг при големи групи от здраво население.

Организираният скрининг ли е единственият начин за ранно и своевременно откриване на рака на белия дроб? Това не ограничава ли тези общества, при които такъв скрининг е недостъпен?

Скринингът е организиран процес за ранно откриване на болест в големи групи от индивиди, преценени, че имат висок риск да заболеят от съответната болест. Той се основава на предпоставката, че ранно открит, ракът се лекува успешно и това води до намаляване на смъртността на ниво популация. Важно е да се разбере, че скринингът не е единичен тест или изследване, а е добре организиран и контролиран процес. Той започва с идентифициране на хората, които отговарят на условията за скрининг, наричани целева популация или кохорта. Скринингът функционира общо казано като цикъл, при който след проведен тест (изследване) се селектират индивидите, които имат негативен скринингов резултат (нямат патология) и които биват поканени да повторят изследването след стандартизиран период от време. Тези цикли се повтарят като по този начин се „улавят“ ранни форми на рак, появяващ се в интерваала между отделните изследвания. Тези, при които се позитивира находка, подлежат на последващи уточняващи изследвания, с които се цели да се докаже или категорично да се отхвърли диагнозата рак. Последна стъпка е централизираният анализ на резултатите и оценка на ефективността на скрининга. Ето защо програмата за скрининг работи само и единствено ако всички стъпки в този цикъл са осигурени и изпълнени правилно.

Организацията на скрининга изисква огромен ресурс, както за селектиране на целевата група, така и за стандартизиране на съответното изследване, за събиране на получените резултати и техния анализ. Не бива да се забравя нуждата от обучение на персонала, който ще комуникира или ще извършва прегледите. Това са правила, които са валидни за всички скринингови програми. Не на последно място трябва да се има предвид политическата воля и готовността на цялата здравна система. Това е и оправданието за страни като нашата, които нямат подобна организация за скрининг и то не само за рака на белия дроб.

През последните години, с нарастването на честотата на образните изследвания – ултразвукови, компютъртомографски или магнитно-резонансни, се забеляза един феномен на откриване на находки, които са случайни и не са свързани с поставения клиничен въпрос на назначеното изследване. При белия дроб това е така наречения „единичен белодробен нодул" или възел. Установяването му не е равнозначно на диагноза рак. Статистиката показва, че около 30% от хората имат такива възли в белия дроб, като в много голям процент от случаите те са безобидни остатъци от прекарана в миналото болест или се дължат на доброкачествени заболявания, които не е нужно да се лекуват. Тук е и сериозната отговорност на рентгенолога първо да види тези малки, случайни находки, след това да ги отбележи в своя рапорт и да определи вероятността те да представляват ранна форма на рак. Критериите, на които се разчита, са същите както тези, използвани при скрининговите програми. Правилно е, предположението за злокачественост да се представя през стандартизираната система Lung RADS (Reporting and Data Systems), при която на базата от комбинация от размер на възела и специфични белези, чрез степенна скала от 1-4 да се определя вероятността въпросната находка да представлява рак на белия дроб. Познанието за времето, необходимо един тумор да нарасне, както и белезите (очертания, плътност, еднородност на структурата) стоят в основата на Lung RADS системата. Адекватният анализ и оптималното следване на алгоритмите на проследяване на тези случайно открити възли в белия дроб има за цел както да не пропусне ранен рак, така и да сведе до минимум ненужните интервенции и диагностични процедури при възлите с доброкачествен характер.

Програмите за проследяване на случайните находки стават все по-популярни поради голямата си ефективност – за разлика от скрининга те не изискват такъв голям ресурс и организация, а крайните резултати са сравними. Ето защо, вече официално се приема, че са налични два подхода при ранното установяване на рака на белия дроб – универсалният скрининг и включването в програми за оценка на случайно откритото белодробно огнище. Този алтернативен подход е икономически и „здравно“ ефективен както за страни, в които няма ресурс за организиране на скрининг, така и като паралелен на организирания скрининг.