Да поговорим за затлъстяването | Гледната точка на специалиста по клинично хранене и диететика
Д-р Мария Николова, дм завършва медицина през 2004 г. в Медицински университет – София, като от 2001 г. до 2002 г. се обучава в Медицински университет – Виена, Австрия. Специалност „Хранене и диететика” защитава през 2008 година в МУ – София. От 2005 година работи в Катедра „Хигиена, медицинска екология и хранене” към МУ – София като асистент, старши и главен асистент. Обучава студенти по медицина, дентална медицина и фармация по хранене и хигиена, както и лекари, специализиращи „Хранене и диететика“. Има над 100 научни участия и публикации у нас и в чужбина. Научните ѝ интереси са в областта на новоразвиващото се направление от науката за хранене – нутригеномика и нутригенетика, а също така затлъстяване и свързаните с него метаболитни заболявания, микродефицитни състояния, хранене и имунитет, хранителни алергии и интолеранси, детско хранене, оценка на хранителен прием и хранителен статус. Работи като диетолог от 2005 година.
Д-р Николова, каква е ролята на специалиста по хранене и диететика в лечението на наднормено тегло и болестно затлъстяване?
Той е част от комплексното лечение на хроничното и рецидивиращо заболяване – затлъстяване. В съвременния свят, специалистът по хранене и диететика може да бъде и първият от медицинския екип, с когото се среща пациентът, страдащ от наднормено тегло. Много често може да бъде и последният от екипа, след като пациентът е тръгнал да разрешава определен медицински проблем и има нужда от назначаване на специфично диетолечение. Смятам, че специалистът по хранене и диететика е спойката между ендокринолога, кардиолога, гастроентеролога, бариетричния хирург или в поддържащата терапия, когато вече успехът е налице при наличен кардиометаболитен проблем. Той е и мотиватор, и коректив и може да съдейства на психотерапевта за промяна на хранителните навици и начина на живот.
Колко голямо е значението на хранителните навици за заболяване като затлъстяването?
Един навик се изгражда за около 3 седмици. Трябва да се изгради условен рефлекс. В рамките на 3-6 месеца до 1 година хората редуцират тегло, постигат резултат, но какво следва. Навик ли е вече начинът на хранене, с който си намалил теглото си, успял ли си да запаметиш тази условна реакция и отивайки на ресторант да си поръчваш зеленчуци, пълноценен протеин, да не си поръчаш десерт…. Диетологът спомага за изграждането на трайно променени навици.
На един от световните конгреси по хранене психолозите споделиха, че ролята на родителя е да изгради здравословни навици у детето си – да спи достатъчно, да спортува достатъчно, да се храни правилно и да му създаде любов и интерес към наука, книги и други. Ако имаш изградени навици да си миеш ръцете, да пиеш вода, да тренираш, да закусваш, обядваш, вечеряш, да не злоупотребяваш със сладки храни – какъв по-голям подарък могат да ти направят твоите родители в първите 18 години от живота ти?!
Възможно ли е човек с наднормено тегло и затлъстяване да се справи сам с проблема и кога настъпва моментът, в който да потърси експертна помощ?
Не съветвам никой да се лекува сам, макар че го виждам ежедневно. Когато има медицински проблем, трябва да се търси специфична медицинска помощ – медицина на доказателствата. В последните 50 години медицината е направила огромни скокове и трябва да се възползваме, както и от екипната работа на медицинските специалисти. Нека припомня легендата за снопа с пръчки, хан Кубрат и синовете му. Всеки един медицински специалист може да допринесе и съдейства в подкрепата, трайното и правилно лечение. Медицината е дуо, трио, тетра, ансамбъл - подкрепа от няколко страни.
Много важно е хората да разберат действието и фундаменталното значение на хранителния режим върху организма, ако спазват диети, които сами са си назначили: изначално се започва с редукция на немастната маса, след 10-15 дни се продължава и с понижаване на теглото за сметка и на мастна маса, но в момента, в който пада базалният метаболизъм, целият организъм „настръхва и чака“, включват се всички системи в него, за да запази енергията – щитовидна жлеза, надбъбрек, специфични хормони, опитва се да те съхрани жив, намалява се разходът на енергия при мускулна работа. Когато започнеш да се храниш нормо-, а често и хиперкалорийно след периоди на силно рестриктивни диети, първо се възстановява загубената мастна маса, възстановяват се мускули, но организмът не спира дотук и започва да се „запасява“, за сметка на мастна маса, включително и висцералната такава, която стои в основата на последващи медицински проблеми. Базалният метаболизъм никога не се възстановява към първоначалното ниво. Всяка диета, самолечение и йо-йо резултат оставят отпечатък завинаги в базалния метаболизъм. Хубаво е пациентите да знаят, че когато се подлагат на самолечение с тежки диети, не само губят мускулна маса – активната тъкан в организма ни, а реагират и паренхимните им органи – бъбреци, черен дроб, сърце, мозък, намаляват по обем, а те имат значим дял в енергоразхода.
Има ли универсална диета, която е препоръчителна за всеки човек, независимо от здравословното му състояние?
Няма една единствена диета, за която да кажем, че тя е за контрол на телесното тегло. Постоянно се обсъждат – високомазнинни, нискомазнинни, моно-диети, високобелтъчни, нисковъглехидратни, комбинации от различни манипулации върху макронутриентите, „Mindful eating“ – да видиш емоцията, която те свързва с храненето, огромен набор диети, който не включва алтернативните – кето, Аткисън, Дюкан, гладолечение, веганство, вегетариантство. Смятам, че една диета трябва да бъде устойчива, изпълнима, достъпна.
Подкрепяте ли мнението, че е добре, човек да консумира основно хранителни продукти от региона, в който живее и това оказва ли влияние върху здравния му статус и конкретно метаболитното здраве?
Във връзка с нутригеномиката и с това, което сме свикнали да консумираме като тип и начин на приготвяне, трябва да поддържаме нашата Балканска кухня, която наподобява Средиземноморската. Факт е, че светът е 14 часа разлика, но е добре, хората да се придържат към пресни плодове, зеленчуци и месо, от територията, която обитават и да избягват всички форми и варианти на консервиране на храната, което променя нейните качества. Нашият микробиом е адаптиран към храната, която е от ареала, където живеем.
Сентенцията „Дозата прави отровата“ вярна ли е и за хранителния режим?
Идеята е да не се забраняват храни, но свободата е предимство на хората, които имат самоконтрол. За да няма тежки препоръки от диетолог, кардиолог, ендокринолог, хирург, човек трябва да бъде самоосъзнат. Баланс и равновесие трудно се изграждат в стила на живот, съответно храненето. Днес хората са със забързано ежедневие и искат всичко да се случва бързо – бързо да се хранят, бързо да забогатеят, да станат известни, да успеят, но човешката биология не се е променила много. Затлъстяването е адаптивен механизъм към цялата обезогенна среда, в която живеем.
Генетичната предразположеност към наднормено тегло и затлъстяване обрича ли човек или би могла да бъде стимул за здравословен начин на живот?
Генетиката е 30-40%, гените са като ноти. Всички ние носим определени полиморфизми, определени предразположености за затлъстяване, но факторите на околната среда могат да променят генната експресия. Определени хранителни навици и поведенчески реакции могат да доведат до изява на гени за затлъстяване, инсулинова резистентност, дислипидимия, за повишаване на холестероловите и триглицеридни нива, както и гени, свързани с хроничното възпаление, хипертония, захарен диабет и т.н. Да, има генетична предиспозиция, но тя може да бъде модифицирана. Не мисля, че е изключително предизвикателство да имаме закуска, обяд, вечеря, да съберем храненето си в 10-12 часа, а не да пропускаме закуската, да обядваме солети и да вечеряме пространно и многоетапно до късни часове. Принципите за здравословно хранене не препоръчват ежедневна консумация на газирани напитки с добавени захари, плодовете и зеленчуците да са изцедени или пасирани, не препоръчват концентрат или бутилка вино, а достатъчно количество вода. Препоръките не са за консумация на 1 кг. ябълки, 1 л. фреш и т.н.т. Правилата гласят – достатъчно количество пресни зеленчуци и плодове, пълноценен източник на протеин – меса, риба, яйца, мляко, млечни продукти, семена, ядки, бобена храна. Да се предпочитат сложни комплексни въглехидрати в диетата, да се избират пълнозърнестите зърнени храни, но съобразено с възрастовите особености и потребности от фибри. Да се избират здравословни източници на мазнини. Друга крайност са хората, които абсолютно нямат нужда от диета се хранят много нисковъглехидратно.
Нека направя една скоба, когато имаме дете с наднормено телесно тегло от много ранна училищна възраст, на 14-15 години - особено момичетата, решават да приключат с този проблем дефинитивно и прибягват към различни крайни форми и варианти на диети. Отключват се разстройства в хранителното поведение. В последни проучвания по темата, става ясно, че на възраст 19-28 години около 15% от младите жени са със хроничен енергиен дефицит и поднормено телесно тегло. Тези млади жени са в детеродна възраст, ще влязат в бременност със същото поднормено тегло, с дефицити на ред микронутриенти, епигенетиката ще се завърти и тяхното бебе ще се развие в дефицитна среда, ще последват микродефицити и рискове за здравето на детето, в частност кардиометаболитното здраве.
Ако полагаме усилия в посока профилактика и здравословно хранене, то трябва да се започне от по-осъзнатите деца, по-големите ученици, които да говорят с родителите си, но и сред младите хора и родители, за да не се стига до нарушения в хранителния прием и последващите го здравни рискове. Затлъстяването често се свързва с излишък – наднормена мастна маса, висок индекс на телесна маса, свръхтегло, а само по себе си има т.нар. „двойна тежест“, защото хората, които живеят със затлъстяване имат и много дефицити – не приемат достатъчно пълноценен протеин, не приемат достатъчно витамин D - например, често имат непълноценно хранене. И всъщност ние виждаме един голям човек, живеещ със затлъстяване, който същевременно има много дефицити. За нас лекарите това е проблем, защото трябва да се изработи диета, която да бъде пълноценна по отношение белтъци, полинаситени мастни киселини, фибри, витамини, минерали, но същевременно, пациентът да редуцира тегло, преимуществено мастна маса и то висцерална такава. Тук е изкуството да се намери точният подход към човека и диетата да бъде устойчива.
Нека припомним, какво да се разбира под добре познатия израз „здравословен начин на живот“?
Хората смятат, че здравословният начин на живот включва отговори на въпросите – колко, защо и кога се храня, които са свързани единствено с храна. Всъщност, този начин на живот, представлява комплекс от режим на хранене и продуктов набор, адекватно ниво на физическа активност, в зависимост от целите – редукция, поддържане, активиране, състоянието ни – кардиометаболитно, респираторно, с какво можем да се справим като физическа активност. От голямо значение е ролята на режима на труд - почивка, сън - бодърстване и мениджмънт на стреса.
Широкото понятие „здравословен начин на живот“ включва и борба със зависимото поведение и зависимостите – никотизъм, употреба или злоупотреба с алкохол, който внася празни калории в организма ни, дори зависимо хранително поведение или зависимости към определени, обичайно високо и ултра-преработени храни. Трябва да се оцени риска от емоционално хранене. Наистина, пациентите със затлъстяване имат нужда от комплексна оценка на различни фактори в начина на живот, включително семейни взаимоотношения, ниво на образованост, на доходи.
В разговор с доц. д-р Л. Лозанов – началник на Клиника по вътрешни болести (ендокринология и нефрология), стана ясно, че над 200 000 деца в училищна възраст у нас са с наднормено тегло или затлъстяване. На какво се дължи този резултат и какво можем да направим, за да запазим здравето на децата и да им посочим верния път към здравословния начин на живот?
Много се говори и се работи за този проблем. В научен труд на д-р Ишченер и колектив от НЦООЗА, които са източник на епидемиологичните данни по отношение на затлъстяването в България, е изследвано затлъстяването сред децата на 7-годишна възраст у нас, в рамките на 15 години (2008 – 2023 г.). Отчита се негативна тенденция към увеличаване на наднорменото телесно тегло (свръхтегло и затлъстяване). Анализирани са и факторите, които повлияват затлъстяването при децата, като се отчита и влиянието на здравословния статус на родителите и не само в частта със затлъстяването. Направено е сравнение на семейства с родители със затлъстяването и такива без. Ако двамата родители имат наднормено телесно тегло, рискът и детето да бъде с наднормено телесно тегло е 2 пъти по-висок, със затлъстяване – 3 пъти повече, а с високостепенно затлъстяване – 4 пъти повече. За периода от посочените 15 години, се е влошил неблагоприятно и кардиометаболитния профил на родителите. Налице са рискове за изграждане на нездравословни хранителни навици и среда на отглеждане.
Данни от проучванията COSI за България (част от Европейската инициатива на СЗО за наблюдение на затлъстяването при деца), обобщени от д-р Ишченер и колектив сочат, че устойчиво расте делът на децата на 7 годишна възраст с тежкостепенното затлъстяване и доближава 5%, а ако даден проблем в дадена популация стигне 5% и повече, означава, че има социално значимост. От срещите ми със семейства и пациенти, смятам за сериозен проблем променената семейна среда, свръхангажираността на родителите, закупуването на храни извън дома. Родителите сме отговорните фактори, които да носим отговорността за контрола на хранене, сън, бодърстване, отглеждането на здрави деца. Напоследък в нашата сфера много се коментира разширеното семейство, както и промяната в семейната структурна единица. За децата е изключително важно да имат сигурност, която не е свързана само с тяхната безопасност и обезпеченост. Сигурността значи поставяне на здравословни граници, уют, топлина и сготвена храна.
***
Блиц отговори
Затлъстяването е | болест
Лечението му е | до живот
Превенцията му е | възможна, но изисква самоучастие на пациента
Най-силният мотиватор за пациент със затлъстяване е | Затлъстяването не е козметично състояние. За жалост, пациентът най-често вижда това. Възхищава се на друг човек, отслабнал и загубил тегло, защото изглежда елегантен или защото е облякъл рокля или костюм от преди 20-30 години. Но за нас - лекарите, измерение на успеха е здравето на пациента.
Още по темата за затлъстяването🔽
Затлъстяването от гледната точка на ендокринолога доц. д-р Лъчезар Лозанов вижте тук
Затлъстяването от гледната точка на хирурга доц. д-р Веселин Маринов тук
Затлъстяването от гледната точка на клиничния психолог д-р Маргарита Тарейн тук
