Диагностика и лечение на инфертилитет

Като основна част от процеса на диагностициране на инфертилитет се налага провеждането на семенен анализ (спермограма). Отделнието по Урология работи тясно с Центъра за асистирана репродукция на Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда при нужда от изследвания, които са свързани с мъжки полови клетки. 

Редуциран брой на сперматозоиди

Една от най-честите причини за невъзможността двойка да зачене е свързана с малкия брой на прогресивно подвижните сперматозоиди. Поради тази причина е необходимо да се извърши най-важното изследване – семенен анализ или т.нар. спермограма. Ако мъжът извърши този анализ в началото на лечението за инфертилитет, това най-вероятно би могло да доведе до намаляване броя на изследванията при жената, които биха се оказали излишни и стресиращи за нея.

Узряването на сперматозоидите се осъществява в тестисите при около 35°С. Целият цикъл на развитие (на узряване) на мъжките полови клетки трае три месеца. В случай, че температурата в тестисите е сравнително висока в сравнение с оптималната, продукцията на сперматозоидите спира или се влошава съществено. Дори при по-ниска от 35°С температура се наблюдава инхибиторен ефект на процеса, макар че клетките не загиват.

Матурацията (узряването) на сперматозоидите започва по време на пубертета до преустановяването ѝ в напреднала възраст. По време на този период, качеството им може да варира съществено. Поради тази причина е необходимо да бъдат извършвани най-малко два семенни анализа за период от три месеца, с цел да се установи качеството на семенната проба. Различни инфекции, треска, продължително излагане на слънце (слънчеви бани), използване на сауна и солариум оказват негативен ефект върху процеса на узряване на сперматозоидите.

 Анализ на семенната проба – спермограма

Един от най-важните тестове, които трябва да се извършат при инфертилната двойка е анализ на семенната течност – спермограма.

След период на въздържание между 3 и 5 дни мъжът предоставя на лабораторията или отделя семенна течност (еякулат) на място. След втечняване на пробата се определят няколко основни параметри: обем на семенната течност; концентрация на сперматозоидите за милилитър; процент на прогресивно подвижните и неподвижни клетки; процент на морфологично нормалните и абнормални сперматозоиди. Въз основа на получените стойности се определя до колко е лек или тежък стерилитетът при мъжа, ако има данни за това.

Предварителен коментар: Стандартните (референтни) стойности на изброените по-горе параметри са определени и поставени от Световната Здравна Организация (СЗО) през 2010 год. Важно е да се подчертае, че при получаване на лош резултат (със стойности по-ниски от референтните) той, сам по себе си, не е значителен. Затова се препоръчва повторение на анализа след 6 - 12 седмици. В такъв случай, ако стойностите от втората спермограма не покажат отклонение от референтните, то не би могло да се говори за инфертилитет. Анализът е най-добре да бъде проведен не по-късно 60 мин. след еякулацията.

В А Ж Н О: Стойностите при семенния анализ може да варират един спрямо друг при провеждане на две или повече спермограми. Затова, само една спермограма, сама по себе си, не е толкова значима.

Концентрацията на семенните клетки в мл може широко да варира в рамките на няколко седмици.

При провеждане на анализа се наблюдават следните параметри:

Основни параметри	Референтни стойности (СЗО)	Причини за наблюдавани резултати по време на анализа
Дата на резултата	не по-късно от 6 месеца	(*)
Дни на полово въздържание	между 3 – 5 дни	Ако е по-малко от 3 дни: резултатът би могъл да е фалшиво положителен или фалшиво отрицателен
Обем на пробата	2 мл. или повече	Ако е по-малък обема може да се касае за простатен проблем; разливане на пробата по невнимание; стрес по време на самото отделяне на еякулата
Време за втичняване на пробата	до 60 мин. от отделянето й	При високо несъответствие – изясняване на причината !
рН - стойност	от 7.2 – до 8.0	Ако рН не попада в тези граници може да се касае за простатни проблеми; инфекция и др.
Левкоцити	По-малко от 1 млн./мл.	Ако се наблюдават по-малко от 1 млн./мл. може да се касае за инфекция; пропоръчва се урологична консултация
Специфични параметри	Референтни стойности (СЗО 5то издание от 2010 год.)	Референтни стойности (СЗО 3то – 4то издание от 1992 – 2010 год.)
Концентрация/гъстота на сперматозоидите за мл.   Концентрация/гъстота на сперматозоидите за еякулат	≥ 15 млн./мл.   ≥ 39 млн./еякулат.	≥ 20 млн./мл.
Подвижност на сперматозоидите (в %)
Тип А: бързо подвижни (прогресивни)	A + B ≥ 32 %	A ≥ 32 %
Тип В: бавно подвижни (прогресивни)	A + B ≥ 32 %	A + B ≥ 50 %
Тип С: не – прогресивно подвижни	C + D < 68 %	C + D < 50 %
Тип D: неподвижни	C + D < 68 %	C + D < 50 %
Морфология в %	Нормални форми ≥ 4 %	Нормални форми ≥ 30 % / 15% (**)

(*) При посещение в ин витро клиниката е необходимо резултатът от семенния анализ да бъде проведен не по-късно от 6 месеца. Желателно е спермограмата да включва всички необходими параметри изброени по-горе.

(**) В зависимост кои критерии се използват.

Обикновено резултатът от проведения семенен анализ се обобщава със следните няколко интерпретации, дефинирани от Световната Здравна Организация:

• Нормозооспермия: всички стойности са в норма
• Олигозооспермия: ниска концентрация (малък брой) сперматозоиди в еякулата
• Астенозооспермия: процентът на прогресивно подвижните сперматозоиди е нисък
• Тератозооспермия: процентът на морфологично нормалните форми е по-нисък от референтните стойности
• Олигоастенотератозооспермия: наблюдава се отклонение от трите основни показателя  
• Криптозооспермия: наблюдава се много ниска концентрация на сперматозоидите в семенната течност (наличие на няколко на брой клетки)
• Азооспермия: не се наблюдава наличие на сперматозоиди в семенната течност
• Аспермия: липса на еякулат

 Какви са необходимите условия, за да може да бъде извършена спермограмата:

• Мъжът трябва да има полово въздържание между 3 и 5 дни
• Пикочният мехур трябва да бъде празен преди еякулацията
• Ръцете и пенисът трябва да бъдат старателно измити преди мастурбацията
• Не е необходимо да се извършва повторна спермограма, в случай че първата е била в норма
• В случаите на криптозооспермия или азооспермия е необходимо да бъде извършена втора спермограма след 4 – 6 седмици

Азооспермия и аспермия

При някои мъже се наблюдава липса на сперматозоиди в семенната течност. Това състояние се нарича азооспермия. В случай, че се наблюдават няколко на брой сперматозоиди, това състояние се определя като криптозооспермия. Абсолютно необходимо е да се повтори семенния анализ след около 6 седмици, т.к. се знае, че при провеждането на отделните спермограми съществува вариация помежду им. Ако при повторния анализ се наблюдават подобни резултати (не се наблюдава наличие на сперматозоиди в пробата), това не означава, че двойката не би могла да се сдобие със собствено дете.

Съществуват три основни вида на азооспермия:

• Семенните каналчета са затворени или липсват. Следователно, сперматозоидите от тестисите, респективно от епидидимиса, не могат да достигнат до семенния флуид.
• Много малък брой сперматозоиди се формират. Те деградират по пътя си от тестисите през епидидимиса към семенните каналчета, още преди да са достигнали до семенната течност, която се отделя от простатата по време на еякулация.
• Не се формират сперматозоиди в тестисите.

Веднага след като се установи, че пациентът има азооспермия трябва да се потърси помощта на уролог/андролог. Те ще предприемат преглед и ще дадат насоки на пациента за възможните действия. Семенните клетки могат да бъдат директно получени чрез тестикуларна биопсия (TESE) или от епидидимиса (MESA – Microepididymal Sperm Aspiration). При някои пациенти този начин на добиване на сперматозоидите е най-оптимален, т.к. при изолирането им от тестикуларната тъкан се наблюдава значителен брой клетки. Това дава възможност част от сперматозоидите да се замразят и съхранят за последващи ин витро процедури, които биха се извършили.

Понякога, обаче, не се наблюдава наличие на сперматозоиди при екстракцията от тестикуларната тъкан. В такъв случай, като алтернативен вариант, може да се използва донорска сперма. Тази процедура е строго регулирана в различните държави.

В А Ж Н О: Чрез процедурите TESE и MESA би могло да се изолират няколко на брой сперматозоиди. Поради тази причина е необходимо винаги оплождането да бъде извършено чрез методите за асистирана репродукция – IVF или ICSI.

Аспермията е състояние, при което се наблюдава невъзможност да се изхвърли семенна течност (еякулат) от уретрите, въпреки мускулните съкращения. Този „сух оргазъм“ нормално се наблюдава преди пубертета. В случай, че се проявява и след навлизането в зряла възраст, се определя като заболяване засягащо нервите на урогенителната система, напр. чрез параплегия.

 Параплегия

Параплегията може да причини проблеми с процесите ерекция и еякулация. Съществуват няколко начина да се получат сперматозоиди при наличие на това състояние.

Сперматозоидите могат понякога да се добият от пикочния мехур. Освен това, еякулацията би могла да се предизвика чрез електростимулация. Друга възможност е чрез хирургична интервенция (тестикуларна биопсия) или чрез аспирация на сперматозоиди от епидидимиса.

Чрез консултация с уролог или андролог би могло да се вземе най-подходящото и точно решение на проблема с параплегията, с цел двойката да се сдобие с дете.

 Вазектомия

Прекъсването на тестикуларните канали е много надежден метод за контрацепция. При него не се позволява сперматозоидите да достигнат до семенната течност. Това прекъсване на каналите не оказва ефект върху обема на семенната течност по време на еякулация или върху потентността.

1. малко прерязване
2. прекъсване на тестикуларните канали двустранно
3. кръвоносни съдове
4. тестикуларни канали
5. епидидимис
6. тестиси

Макар този метод да е много надежден при него съществува недостатък, който може да бъде променен само при определени условия. Ако се появи желание за дете, след като бъде извършена вазектомия, мъжът има две алтернативи:

• Урологът би могъл да опита да възстанови прекъсването на тестикуларните канали. В случай че интервенцията е успешна пациентът може да постигне бременност чрез нормални полови контакти.
• Семенните клетки се добиват директно от епидидимиса или от тестикуларната тъкан. Но по този начин количеството на сперматозоидите е твърде малко. Поради тази причина се прилагат методите за асистирана репродукция.