Пулмологът д-р Венцислав Димитров: Липсата на температура не означава липса на пневмония

Пневмонията, протичаща без или с много лека температура, е известна като тиха или студена пневмония. Кърмачетата, възрастните и хората с отслабена имунна система са рисковите групи, които лесно се заразяват с болестта. Всичко за заболяването в разговор пулмолога с д-р Венцислав Димитров, Клиника по пневмология и фтизиатрия, за в-к "Доктор".

Д-р Димитров, какви патофизиологични механизми обясняват липсата на температурна реакция при част от пневмониите?

Няколко могат да бъдат патофизиологичните механизми, които да  обяснят липсата на температурна реакция при част от пневмониите. Един от основните е потиснатият имунен отговор. Такъв може да се наблюдава при възрастни пациенти, тъй като имунната им система е отслабена и с намалена продукция на ендогенни пирогени, известни още като пирогенни цитокини/ (IL-1, IL-6, TNF-α), а оттам и слаб или липсващ фебрилен отговор. Има и отслабена функция на Т- и В-лимфоцитите, което от своя страна води до бавна и неефективна системна имунна активация.

При тези болни понякога се наблюдава и нарушена терморегулация (хипоталамус, автономна нервна система), оттам и температурата не се повишава адекватно. При възрастни пациенти още е възможно клинично пневмонията да се проявява с допълнителни оплаквания като делир, отпадналост, анорексия, а не с класическа температура и кашлица. Потиснат имунен отговор се наблюдава и при имуносупресирани болни – пациентите с онкохематологични заболявания, HIV, болни на кортикостероидна терапия,  цитостатици.

При тях има недостатъчна цитокинова продукциа, откъдето липсва и стимул към хипоталамуса. Друг механизъм може да бъде намалена продукция или действие на самите пирогени. Някои причинители (например атипични бактерии – Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella) индуцират по-слаб системен възпалителен отговор.

При наличие на локализирана инфекция без значима бактериемия има ограничено освобождаване на пирогени в кръвта. Третият механизъм е нарушена терморегулация. Наблюдава се при заболявания на централната нервна система или съдови инциденти, засягащи хипоталамуса. Също и при ендокринни нарушения (например хипотиреоидизъм), водещи до понижена базална температура и отслабен фебрилен отговор. Прием на антипиретици или противовъзпалителни средства като НСПВС, парацетамол или кортикостероиди е следващият механизъм. Те потискат синтеза на простагландин E₂, оттам променят и “равновесната точка“ и реактивността на хипоталамуса, като температура не се развива въобще или се развива субфебрилитет.

Тежкото общо състояние или изтощение на организма също има значение. Например при кахексия /силно поднормено тегло/, малнутриция /хронично недохранване/, хронични заболявания. При тях се наблюдава липса на градивни елементи и медиатори за реакция на организма и покачване на фебрилитета. В напреднали стадии на инфекцията може да има дори хипотермия вместо фебрилитет, което е лош прогностичен белег. Влияние оказва и вида на пневмонията – дали е с неинфекциозен или смесен характер. Например при аспирационни, хипостатични или химични пневмонити често не се наблюдава типична температурна реакция.

Може ли „тихата“ пневмония да се разглежда като разминаване между локалното възпаление в белия дроб и системния имунен отговор на организма?

Да, допустимо е. Примери може да има в различни ситуации, като добре отграничен възпалителен процес в белия дроб; ограничено навлизане на ендогенни пирогени в системното кръвообращение; възраст, имунокомпетентност на болния, някои патогени.

Как хроничните заболявания влияят върху протичането на  пневмонията без типичните алармиращи симптоми?

Ще обърна внимание на някои от социалнозначимите. При захарния диабет се наблюдава нарушена неутрофилна функция – оттам и проблеми с междуклетъчна сигнализация и активация на имонокомпетентни клетки и медиатори. Може да се наблюдава по-слаб възпалителен отговор. Неведнъж такива болни в практиката са с липса или минимално изявени алармиращи клинични симптоми, при значителни лабораторни и образни промени. При хронични белодробни заболявания (ХОББ, фиброзиращи белодробни болести) симптомите на пневмонията е възможно да бъдат „маскирани“ от хроничната симптоматика.

Поради вече ангажиране на имунни клетки и сигнални пътища в белия дроб от хроничния процес острото възпаление не води до ясна нова алармираща клинична картина или е необходимо повече време до проявата й. При сърдечна и бъбречна недостатъчност задухът и умората често се тълкуват като декомпенсация, а не инфекция.

Масовата употреба на антибиотици в извънболничната помощ замаскира ли клиничната картина?

Ненужната или неточна употреба на антибиотик също може временно да потисне локалния възпалителен процес или синтеза на системни проинфламаторни цитокини, в резултат на което да се постигне чувство на фалшиво подобрение при персистиране на образните изменения. Най-общо -  до забавяне на нужна хоспитализация, по-тежко протичане и по-висок риск от усложнения с дихателна недостатъчност, сепсис.

Кои са най-честите диагностични грешки при пневмония без температура?

На първо място самата липса на температура е възможно да бъде подценена, тъй като пациентите и някои медицински лица асоциират пневмонията с изразен фебрилно-интоксикационен синдром, а невинаги е задължително. Липсата на температура не означава липса на пневмония или наличие само на банална вироза. Не трябва да забравяме възможността за вирусна пневмония или за атипичен причинител. Необходимо е да се взема под внимание и рисковият профил на пациента – захарен диабет, онкологични и хематологични заболявания, възраст, имуносупресия, давност на оплакванията. Диагнозата на пневмоничния процес е комплексна – поставя се на базата на клиника, статус на пациента, лабораторни, образни промени. Не може да разчитаме единствено на наличие или липса на температура за последващи диагностични мероприятия.

В кои случаи високорезолюционната компютърна томография става решаваща за диагнозата?

Скенерът с висока резолюция /ВРКТ/ е следваща стъпка в диагностиката на пневмонията като патология и в частност – пневмония без висока температура. Докато рентгеновото изследване дава белодробен образ в една равнина, то ВРКТ ни предоставя триизмерен образ на белодробната тъкан, чрез който може по-точно да се види локализация, разпространение, характеристика на промените и подлежаща допълнителна патология.

Тук е моментът да кажа, че нито аз, нито литературата препоръчва скенер с висока резолюция като първи метод за оценка на пациент със суспектна пневмония, защото не е оправдано нито лъчевото натоварване, нито натоварването на медицинското оборудване, нито финансовият товар за пациента и здравната система. Това в никакъв случай не означава, че ВРКТ няма място в диагностичния процес. Напротив, може да се обсъжда при задържане на рентгенови промени въпреки провежданата терапия; при наличие на дисонанс между клиника, лабораторни резултати и рентгеновия образ на пациента; както на кавитиращи или солидни лезии и мигриращи инфилтрати.

Кои нови образни техники и софтуерни алгоритми помагат да се разпознаят рано тези пациенти?

През последните години изкуственият интелект се превърна в един от най-динамично развиващите се инструменти както в много сфери от живота, така и в медицината. AI-алгоритми, базирани на машинно и дълбоко обучение, вече навлизат в различни специалности – най-често в ранната диагностика на много заболявания; в образната диагностика при провеждане на рентген, КТ, ЯМР, мамография. Те разпознават минимални промени, понякога дори невидими за човешкото око или подпомагат диференциалната диагноза на налични вече такива.

Индиректно това помага и на клинициста в решението за навременната диагноза и правилното лечение, както и на пулмолога да насочи внимание към промени, които биха били допустими за диагноза на атипично протичащи възпалителни белодробни заболявания. Освен в образната диагностика изкуственият интелект намира място и в онкологията; за търсене на надеждни биомаркери; за синтез на лекарства, създаване на предсказващи модели за поведението на различни заболявания.

Как с клинични и лабораторни маркери се прави разграничение между вирусна, бактериална и микоплазмена пневмония при липса на висока температура?

Преди да направя коментар за основните лабораторни маркери, чрез които медицинският специалист може да се насочи за какъв тип инфекция се касае, важно е да отбележа, че те трябва да се разглеждат комплексно и в контекста на образните и клиничните прояви. ПКК е бърз, лесен и достъпен маркер, но не особено специфичен. При наличие на левкоцитоза с олевяване или поява на незрели неутрофили от диференциалната кръвна картина, по-скоро може да се касае за бактериална инфекция /подобна промяна може да се наблюдава и при пациенти след нахранване или употреба на кортикостероиди/, а при нормални или понижени левкоцити – за вирусна инфекция.

СУЕ- скорост на утаяване на еритроцити- повишава стойността си при бакретиална белодробна инфекция, по-бавно покачване и достигане на максимални стойности - 24-48-72 ч., нормализира се до седмици. Интерпретира се в контекста на текущи оплаквания. СУЕ е неспецифичен маркер – освен при белодробни бактериални инфекции се променя и при възпалителни процеси в организма от всякакъв характер – ревматологични, онкологични, хематологични заболявания, влияе се от възраст и др.

Един от най-застъпените маркери, който е широко навлязъл в рутинната практика, е С-реактивният протеин или CRP. Протеин, който се синтезира в черния дроб и повишава стойността си предимно при бактериална инфекция, обновява се на всеки 6-12 ч. Няма ясна стойност, която да дава 100 процента сигурност кога се касае за вирусна или бактериална инфекция, но е доказано, че колкото по-висока е стойността на СРП, толкова по-вероятно е да се касае за бактериална инфекция.

Друг маркер е прокалцитонин. Синтезира се основно при системна бактериална инфекция, синтезиран предимно от  паренхимни органи (бял дроб, бъбреци, черен дроб) под влиянието на бакретиалните токсини и проинфламаторните цитокини IL-1β, TNF-α, IL-6. По специфичен е от CRP за бактерилна инфекция, по-бързо се повлиява при правилна антибиотична терапия. Следващ маркер е Serum Amyloid A (SAA)- SAA is. Той е основен острофазов протеин, който се синтезира главно от клетките на черния дроб в отговор на действието на проинфламаторните цитокици, които вече споменахме. По-бързо покачващ се е от CRP - средно за 4-6  часа, силно покачващ се при бактериална инфекция, по-слабо – при вирусна.

В кои случаи антибиотичната терапия е оправдана при пневмонии без температура?

Прилага се при наличие на лабораторни промени и образни изменения, в случай на наличие на изолат от МБ – при пулмолозите най-често храчка, бронхиоалвеоларен лаваж, при доказване на атипичен причинител /серологично, урина, PCR/. Отново подчертавам, че антибиотиците не са симптоматични средства, много често пациентите неправилно се обръщат към тях при първи симптоми на дискомфорт или фебрилитет.

Неправилната употреба вече води до изолиране на полирезистентни щамове бактерии, като световната смъртност от мултирезистентните бактериални инфекции нараства всяка година. Не на последно място, антибиотиците имат и странични реакции, които биха могли да бъдат въобще избегнати при правилна употреба на антибиотици в правилния момент. Чревният микробиом също често става жертва на ненужната употреба на антибиотични средства.

Защо микоплазмената пневмония често се диагностицира късно и как успява да „измами“ клинициста?

Като представител на атипичните причинители, при инфекцията с микоплазма често симптомите са размити, като еволюция и прояви във времето. Такива могат да бъдат протрахирана кашлица /упорита кашлица, която продължава дълго време – често 2-3 месеца или повече и трудно се повлиява от стандартно лечение/, отпадналост, субфебрилитет. В резултат на това ние веднага насочваме сетивата си, че може да се касае за тази инфекция. „Измамата” на клинициста е свързана с това, че причинителят предизвика по-слаб системен възпалителен имунен отговор.

Оттам може да се подцени тежестта на състоянието. Поради липса на обилие от храчки и на обилна аускултаторна находка не се насочваме веднага към графия на бял дроб. Пациентът обикновено толерира симптоматиката, като може да подцени някои от симптомите при снемане на анамнезата, поради което могат да се забавят специфични изследвания за откриване на причинителя и съответно приложението на правилното антибиотично лечение – както като група медикаменти, така и като продължителност. Недостатъчно продължително терапевтираната инфекцията има склонност да рецидивира.

При липса на висока температура как се насочвате дали става дума за вирусна, бактериална или микоплазмена пневмония?

Както споменах, при липса на висока температура трябва да се проведат лабораторни изследвания, оценка на симптомите на болния, при нужда рентгенова снимка. Например, ако са остри от 48-72 ч, с обилна секреция от носа и очите, поява на ГИТ смущения – гадене и повръщане, болки по стави и мускули, по-вероятно е да е вирусна инфекция. Ако оплакванията са протрахирани във времето, задържат се въпреки симптоматичното лечение, появяват се и оцветени секрети – било то от носа или храчки, по-вероятно е да се касае за бактериална инфекция, в това число и микоплазмена.

Как нелекуваната или късно диагностицирана „тиха“ пневмония се отразява върху белодробната функция и качеството на живот?

Макар и по-рядко, довежда до дългосрочни последствия. По отношение на белодробната функция - може да се образуват участъци на фиброза в резултат на хроничното възпаление, които водят до замяна на нормално функциониращата белодробна тъкан със съединителна, която не изпълнява нужната функция. По тази причина е възможно да се наблюдават участъци на нарушена газообмяна. Може да се стигне до анатомична преустройка в белия дроб с формиране на бронхиектазии, познати още като разширени бронхи.

Те стават предпоставка за рецидивиращи белодробни инфекции в тези участъци. Понякога се наблюдава и екзацербация на подлежащи хронични белодробни заболявания. В резултат на това се нарушава нормалното ежедневие на пациента – с рецидивираща кашлица, експекторация, намален физически капацитет, трайно изостряне на подлежащи хронични белодробни заболявания, ако има съществуващи такива. И да има и психологически последици – повишена тревожност, депресивност.