Миниинвазивната кардиохирургия е бутикова

Д-р Асен Келчев завършва с отличие Медицинския университет в София през 2004 г. Има две специалности – кардиохирургия и съдова хирургия, както и магистърска степен по здравен мениджмънт. От 2018 г. завежда отделението по кардиохирургия към Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ. Специално за читателите на в. „Доктор” д-р Келчев обясни мястото и възможностите на минималноинвазивните методи в сърдечната хирургия.

Д-р Келчев, какво е мястото на минималноинвазивната сърдечна хирургия?

Бъдещото развитие на кардиохирургията изисква възможност за прилагане на всички известни в света оперативни техники на лечение, развити през последните 5 – 10 години. Освен реконструктивна клапна хирургия, те включват използване на повече артериални графтове при аортокоронарен байпас, ритъмна хирургия и минималноинвазивна сърдечна хирургия. Последната се обособи като отделен клон в кардиохирургичната практика и се предлага от водещи кардиохирургични центрове и от топхирурзите в тази специалност. Това означава, че минималноинвазивната кардиохирургия е част от така наречената бутикова кардиохирургия, която се прилага от хирурзи с голям опит, постигнали вече добри резултати в прилагането на конвенционалната кардиохирургия. С помощта на минималноинвазивната кардиохирургия пациентите могат да се възстановят и да се върнат към ежедневните си дейности по-бързо.

Това означава ли, че всички пациенти могат да се лекуват чрез минималноинвазивна хирургия?

Минималноинвазивната хирургия не изключва стандартната, те вървят ръка за ръка. При пациенти с по-комплексно засягане на сърцето, с увреждане на две или повече клапи, се изисква голяма оперативна интервенция. Те се оперират със стандартен достъп. Различните типове хирургия са показани за различни пациенти. Индивидуално се преценява за каква хирургия е подходящ конкретният пациент.

Минималноинвазивната хирургия е показана при пациенти с изолирано засягане на аортната или на митралната клапа, които имат здраво сърце. Докато пациенти с подлежащо увреждане на помпената функция на сърцето не са подходящи за минималноинвазивна хирургия. С оглед на по-малкия разрез тази хирургия е с по-голяма продължителност. При нея използваме достъпи и спираме сърцето през артериите, които кръвоснабдяват краката. Следователно пациенти с генерализирана атеросклероза и с периферна съдова болест също не са подходящи, защото имат калцирани периферни съдове.

Прилагаме индивидуален подход към всеки пациент съобразно неговите заболявания, съпътстващи клапната болест, както и анатомичните му особености. При всеки пациент се извършва скенер на цялото тяло и се оценяват различни детайли, имащи значение за типа на операцията. Съвременната медицина изисква подбиране на оптималната хирургична техника – отворена, ендоскопска, ендоваскуларна, както и комбинация на тези три вида, благодарение на което пациентът ще се възстанови най-бързо и ще има най-траен дългосрочен резултат.

Това означава ли, че не се съобразявате със желанието на пациента?

Идват пациенти, които се опитват да ме заставят да им правя смяна на аортна или митрална клапа през малък разрез. Тях убеждавам, че трябва да им направя операция с разрез, с който да съм сигурен за техния живот, а не както те са си решили. Индивидуалният подход е ключът към успеха. Ние сме лекари преди всичко, не сме магьосници. Трябва да се знае, че Господ щади този, който спазва правилата. Не трябва да се предприемат излишни рискове, за да задоволим желанията на някои пациенти.

Кой преценява коя е оптималната хирургична техника за пациента?

Това се прави от така наречения сърдечен тим. В съвременната медицина все повече се налага практиката подходът към лечението да се определя не от един лекар специалист, а от група специалисти в съответната област, боравещи с различни диагностични и терапевтични методи. Това гарантира, че ще се избере най-подходящото лечение за този пациент.

Хирургичното лечение наистина е най-травматично, но от друга страна, то дава траен резултат. Обратно – ендоваскуларните методи са по-малко инвазивни, но в някои от случаите са с по-къс период на ефективност и по-често при тях се налагат репроцедури. Когато пациентът има дълъг живот напред, ние наблягаме повече на хирургични методи. А когато очакваната продължителност на живота не е голяма поради съпътстващо заболяване или напреднала възраст, използваме по-щадящи техники (обикновено и по-скъпи), с които обаче пациентът ще се върне максимално бързо в обществото към нормален начин на живот. Например при възрастни пациенти със заболявания на аортната клапа модерното лечение трансфеморално аортно клапно протезиране (ТАVI) дава много добри резултати, с максимално бързо възстановяване. Но дългосрочните резултати все още не са добре проучени. Ето защо ТАVI не е подходящ за млади пациенти. Освен това отворената хирургия при тях не е толкова рискова, а дава траен резултат. Става въпрос за риск от сърдечна операция под 1%. Световна тенденция в кардиохирургията е огромно подобряване на резултатите и прогресивно намаляване на очакваната смъртност.

Каква е преживяемостта днес след кардиохирургични операции?

По принцип пациентите се разделят на три групи – с нисък хирургичен риск (смъртност под 3%), с умерен риск (3 – 5%) и с висок риск (над 5%). Точно този риск се има предвид при определянето на подходящата терапия. Затова високорисковите пациенти са показани за по-щадящи методики или се насочват към центрове, които имат приемливи резултати в съответната процедура. Аз съм доволен, че в нашата болница за миналата година сме провели 537 операции с екстракорпорално кръвообращение, а сме загубили само 11 пациента, тоест смъртност 2,04 %. Нашите резултати са едни от най-добрите в България и съпоставими с водещите европейски клиники. Те не са продукт само на уменията на един или няколко хирурзи, а на един добре смазан работещ екип от хирурзи, анестезиолози, перфузионисти (поддържащи машината сърце – бял дроб), операционни, анестезиологични, реанимационни и редови сестри от отделенията за следоперативно възстановяване. Критерият смъртност постоператвини усложнения показва нивото на компетентност на лечебното заведение, това са маркерите за качество в съвременната медицина.

Какви минималноинвазивни методи използвате във вашата клиника?

От 2019 г. започнахме да използваме минималноинвазивни процедури и при лечение на заболявания на аортната, на митралната клапа, и на тумори на сърцето. Първо започнахме с програмата за аортна клапа, която вървеше наред с програмата за аортноклапна реконструктивна хирургия в сътрудничество с проф. Де Паулис. От друга страна, неподходящите за реконструктивна хирургия пациенти, нуждаещи се от смяна на аортната клапа, започнахме да оперираме с частична горна стернотомия. Така от миналия март до момента над 90% от пациентите ни с изолирана аортноклапна болест се оперират с частично разрязване на гръдната кост – разрез около 8 см, и се възстановяват доста бързо. Това не променя нашия инструментариум за оперативна интервенция.

Резултатите, постигнати от нас при частичната горна стернотомия, ни удовлетвориха. Видяхме, че те са сравними с резултатите от напълно отворената хирургия на сърце. Затова решихме да въведем и другия щадящ метод за смяна на аортна клапа – мини дясна торакотомия. Това е разрез във второ дясно междуребрие, отстрани на гръдната кост, като този разрез е 6 см дължина и е малко по-дълъг от разрезът необходим при поставянето на пейсмейкър. През такъв разрез сме сменили няколко аортни клапи. Започнахме с проф. Косташ, който извърши първите за България три процедури за подмяна на аортна клапа по този метод. След това с проф. Пицис извършихме още две аортноклапни протезирания, а от януари 2020 г. самостоятелно извършихме още три смени на аортна клапа през мини дясна торакотомия.

Нашата друга цел са реконструктивните операции на митрална клапа при митрална инсуфициенция ( заболяване, при което клапата не се затваря добре). Идеята е митралната клапа на пациента да бъде съхранена и за тази цел използваме различни видове рингове и всички видове реконструктивни техники, които се използват в световен мащаб. Използваме тези техники все по-умело и благодарение на това делът на пациентите със съхранена митрална клапа в нашето отделение вече надхвърля 70%. А това е критерий за качество в европейската и световна кардиохирургична практика. За последните три седмици имаме осем съхранени митрални клапи с използване на различни техники за реконструкция и само две клапи са сменени, но по абсолютни индикации.

Минималноинвазивните процедури на митрална клапа (пластики и клапни протезирания) все повече се налагат в нашата практика. В ход е тяхното рутинно извършване с дясна торакотомия, с разрез между 6 и 10 см, обикновено под гърдата. През такава дупчица освен подмяна на митрална клапа може да се интервенира и трикуспидалната клапа, и да се премахват доброкачествени тумори от сърцето (така наречените миксоми). В нашата клиника извършваме вече такива процедури и сме доволни от резултатите. Следващият етап е да извършваме все повече такива процедури с помощта на камера, като целта ни е да достигнем качеството на оперативните интервенции на проф. Пицис, който оперира митрална клапа през разрез от само 2 – 3 см и работи само ендоскопски, наблюдава оперативното поле чрез камера на видеоекран.

Модерната кардиохирургия е невъзможна без активното участие на всички в екипа, незаменимо изследване е интраоперативната трансезофагеалната ехокардиография. Благодарение на анестезиолозите работещи в клиниката това изследване се осъществява при всеки пациент, подлежащ на оперативно лечение. По този начин имаме възможност да открием и коригираме съпътстващи сърдечни проблеми, да оценим състоянието на клапния апарат, особено след реконструктивна хирургия и така да предоставим на нашите пациенти лечение с възможно най-нисък периоперативен риск.

Щастлив съм, че процедури, които преди години виждахме само по световните конгреси, вече се случват в нашата клиника, благодарение на целия екип . Естествено, имаме още много да учим. Важното е, че вървим в правилната посока.