Проф. д-р Иван Стайков, дм: Има трудни за повлияване случаи на безсъние*
Началникът на клиника "Неврология" в "Аджибадем Сити клиник болница Токуда" - София пред "Капитал Здраве"
Какви са основните фази на съня, които неврологията различава?
- Нормалният сън се състои от първи, втори и трети стадий, които образуват т.нар. не-REM сън, като първи и втори стадий включват нашия повърхностен сън, а трети стадий включва дълбокия сън. Обикновено след тези три стадия сънят продължава в REM сън, или сън с бързи очни движения и ниска мускулна активност. Първите три стадия образуват 60-75% от нашия сън, а съня с бързи очни движения съставлява около 20-25% от продължителността на целия сън. Тези 4и стадия образуват един цикъл, като през нощта се повтарят в тази последователност около 4-5 такива цикъла. С течение на нощта и към сутринта дълбокият сън все повече намалява, а REM сънят се удължава. Средностатистически будното ни състояние през нощта заема около 5% от времето ни в леглото. Това е архитектектониката на съня при хората, които нямат сънни нарушения. Оценката на стадиите на съня се прави чрез изследване, наречено полисомнография. Най-точната оценка се постига чрез ръчно скориране (измерване) на стадиите на съня. Лекарите, специалисти по медицина на съня, преглеждат целия полисомнографски запис и ръчно въз основа на елекроенцефалографска, електромиографска и очна активност през нощта отчитат тези стадии.
Кои са основните групи нарушения на съня? Зависими ли са от възрастта, придружаващи заболявания, съществуват ли фактори, които ги "отключват"?
- Според последната интернационална класификация на нарушенията на съня от 2014 г. основните нарушения са групирани в 6 раздела. Те са: инсомнии, нарушения на дишането по време на сън, централни нарушения с хиперсомнолентност, нарушения на циркадния ритъм сън - бодърстване, парасомнии и двигателни нарушения, свързани със съня. Тези 6 групи включват над 60 вида нарушения на съня. Най-чести са нарушенията на съня, включени в първата група – групата на инсомниите. Счита се, че различните видове инсомнии - в превод безсъние, засягат около 30 - 48% от общата популация.
Жените и възрастните хора са засегнати по-често. С течение на възрастта настъпва постепенно намаляване на ендогенната секреция на мелатонин, естествения хормон на съня. Това води до фрагментиране на съня, чести пробуждания и намаляване на сънната ефективност. Появява се т.нар. фазов авансов циркаден ритъм - повишена сънливост в ранните вечерни часове (около 19 часа) и заспиване, след което събуждане към 3-5 часа сутринта.
Разпространението на безсънието сред хората между 18- и 34-годишна възраст е около 14%, а над 65-годишна възраст се засягат около 25%, тоест има удвояване на пациентите с безсъние с нарастване на възрастта. При възрастните хора са налични допълнителни заболявания, които също влошават съня. Болките са често разпространени. Според едно проучване 31% от пациентите с артрит и 66% от пациентите с хронична болка имат удължена латенция на заспиване. Проблеми с поддържането на съня с чести пробуждания се срещат при 81% от пациентите с артритни болки, при 85% от хората с хронична болка и при 33% от пациентите със захарен диабет и болезнена диабетна полиневропатия. При възрастните мъже се срещат урологични заболявания като доброкачествена простатна хиперплазия и нестабилност на пикочния мехур с повишена уретрална резистентост, които са съпътствани от никтурия и предизвикват също нарушения на съня. Друго проучване сочи, че инсомнията нараства до 65% при пациентите, които страдат от 4 съпътстващи заболявания в сравнение с разпространение около 30% при хората без съпътстващи заболявания. Възрастните хора обикновено употребяват повече медикаменти, като част от тях също предизвикват безсъние.
При възрастните хора се наблюдава увеличаване на повърхностния сън, намаляване на дълбокия сън и REM съня, силна фрагментираност на съня и снижена сънна ефективност. От едно проучване е известно, че от средата на живота до 80-годишна възраст дължината на съня намалява средно с 27 минути на всяка декада. Възрастните прекарват повече време в леглото, но с влошено качество и ефективност на съня.
Кога се приема, че е безсъние?
- Безсънието по определението на международната класификация е сън с неадекватно или лошо качество, характеризиращ се със следните симптоми: трудно заспиване или удължена латенция на заспиване, трудно поддържане на съня, изразена фрагментираност на съня, ранно събуждане, нежелание за лягане във времето за сън. Като естествен резултат от безсънието се явяват дневна умора и сънливост - хиперсомнолентност, както и промени в концентрацията и вниманието през деня, наблюдават се нарушения на паметта, нарушения в настроението. Настроението е силно повлияно от инсомнията. Много често хора, страдащи от хронична инсомния, страдат и от напрегнатост, тревожност по време на деня, комбинирана или не с депресия. Има различни видове инсомнии. Към първичната инсомния спадат психофизиоличната или поведенченска инсомния, парадоксална инсомния, безсъние, което е свързано с лоша хигиена на съня, идиопатична инсомния. Поведенческата инсомния е често срещано безсъние, обикновено с продължителност над един месец, характеризиращо се с трудно заспиване в дома, с поява на натрапливи мисли и неприятно фиксиране към факта, че не може да се заспи. При тези пациенти настъпва парадоксално подобрение на съня извън обичайната среда на дома. Полисомнографски се отчита изразена фрагментираност на съня с чести събуждания, увеличена сънна латентност, увеличен 1-ви стадий, тоест повърхностен сън и намалена продължителност на дълбокия сън. Парадоксалната инсомния е също с продължителност най-малко месец, като оплаквания са от тежко безсъние, но полисомнографски не се отчита обективно нарушение на съня. Сънят е с нормална структура, появява се т.нар. мисперцепция – погрешно възприятие за сън. При тази инсомния няма данни за дневна сънливост. Честа е инсомнията, свързана с лоша хигиена на съня. Обикновено възниква при млади хора, които нерегулярно лягат или стават от сън, употребяват стимулиращи напитки, цигари или алкохол преди лягане или имат някаква изразена физическа активност преди сън. Това не предизвиква инсомния при всички, но при част от хората възниква безсъние с по-дълга продължителност. Идиопатичната инсомния се приема за абнормност в неврологичния контрол на системата бодрост - сън. Тя обикновено започва в детството, няма някаква конкретна причина, но присъства през целия живот, като може да се утежни от преживян стрес. Съществува и остро настъпила инсомния. Тя се явява след преживян стрес – психологически или физически, обикновено е с къса продължителност – дни до седмици и изчезва с отшумяването въздействието на стреса.
Често срещан представител на нарушенията на съня е обструктивната сънна апнея (ОСА), която е част от втората група нарушения на съня – групата на нарушения на дишането по време на сън. ОСА представлява повтарящи се и продължаващи повече от 5-10 секунди прекъсвания (апнеи) или намалявания (хипопнеи) на дихателния поток. Това състояние е съпроводено с хъркане и е най-честото първично нарушение, възникващо по време на сън, и най-често срещаната хиперсомния. За разлика от безсънието тази хиперсомния обхваща много по-често мъже. Типичният профил на тези пациенти е мъж с наднормено тегло, при който възниква обструкция – запушване на горните дихателни пътища, предизвикващо спиране на дишането, изхъркване, пак спиране на дишането, пак изхъркване, което води до силно фрагментиране и нарушение на качеството на съня. Дихателни паузи по време на сън, които обикновено се отбелязват от партньора в леглото, в по-тежки случаи водят до събуждане със сърцебиене с чувство на задушаване и паника. Тъй като пациентите с ОСА страдат от хроничен недостиг на кислород през цялата нощ, от това нарушение на съня следват доста усложнения. Сред краткосрочните са изразената дневна сънливост, при по-тежки случаи водеща дори до заспиване на волана. В световен мащаб се смята, че около 15-20% от катастрофите се предизвикват поради заспиване на волана и голяма част от тях се дължат именно на обструктивната сънна апнея. Други усложнения могат да бъдат сексуална дисфункция поради изразената хипоксия, нарушена концентрация и внимание. В дългосрочнен аспект може да се появи артериална хипертония, сърдечни заболявания (5 пъти по-често при пациенти с ОСА), исхемичен мозъчен инсулт (2-2.5 пъти по-често при пациенти с ОСА), нарушен глюкозен толеранс. Променя се качеството на живот. Известно е, че голяма част от хората с повишено кръвно налягане страдат от обструктивна сънна апнея, като обратното също е вярно. Лечението е относително лесно – с апарат СРАР (continuous positive airway pressure) с постоянно подаване на въздух при предварително зададено налягане през назална или орална маска. Този апарат пречи на обструкцията на горните дихателни пътища. Така изчезват апнеите, както хъркането. Хъркането, разбира се, е неприятно за съпругите на пациентите с ОСА, но не е медицински проблем.
Съществуват ли нелечими състояния?
- Не бих казал, но има трудни и рефрактерни на лечение състояния. В неврологията и в медицината като цяло хроничните страдания са трудни за лечение. Едно хронично безсъние, което продължава повече от 3 месеца, не се поддава лесно на лечение. Пациентите, които идват при нас, са пробвали какво ли не, ходили са на много места, приемали са множество лекарства, а често не могат да конкретизират точно какви медикаменти и добавки са ползвали. Има пациенти, които са пристрастени към бензодиазепинови медикаменти и подлежат трудно на отказване от тях.
Обструктивната сънна апнея се поддава сравнително лесно на лечение. Синдромът на неспокойните крака също не е труден за лечение. Той е доста често срещано страдание и представлява неврологично заболяване, характеризиращо се с неприятни усещания като мравучкане, затопляне, сърбеж в краката и по-рядко в ръцете, свързани с двигателно неспокойствие. Оплакванията се засилват най-вече във вечерните часове и при покой и са свързани с непрекъснато желание за движение, което води до облекчаване на симптоматиката. Оплакванията могат да се провокират при дълъг престой на едно място като театър, кино, при продължителен полет. Жените са по-често засегнати от мъжете. Това е циркадно нарушение, което е свързано с ритъма на сън - бодърстване. Явява се през първата половина на нощта и намалява и напълно изчезва през втората. При точна диагностика на този синдром той има благоприятно повлияване от лечението. Терапията повлиява симптомите още на следващия ден и пациентите се чувстват добре.
Съществуват и по-редки заболявания като нарколепсията, характерна с тежка сънливост през деня, настъпваща под формата на императивни позиви за сън. Когато е свързана с катаплексия, тези позиви за сън са свързани с афективна загуба на тонус и съответно падане на пациента. Продължителността на необходимия сън е около 15-20 минути, като такива заспивания могат да се повтарят многократно през деня, след което настъпва ободряване. При голяма част от пациентите тези състояния настъпват по време на позитивен афект, например при смях. При най-тежките случаи има сериозен риск от травми, най-вече на главата, поради паданията. Това заболяване не е лесно нито за диагностициране, нито за лечение.
Какво е лечението на безсънието?
- Основните цели на терапията при пациенти с безсъние са: подобрение качеството на съня чрез съкращаване на сънната латенция под 30 мин., намаляване на пробужданията по време на сън под 30 мин., увеличение на общото време на сън над 6 часа, постигане на сънна ефективност над 85%, намаляване на дневната сънливост, подобрение на дневното функциониране. Лечението бива основно немедикаментозно и медикаментозно. Към немедикаментозната терапия спада когнитивна терапия - изграждане на положителна нагласа и асоциация към състоянието на сън, релаксиращи техники преди сън: умствена и физическа релаксация, както и хигиена на съня: лягане вечер и ставане сутрин в едно и също време, рестрикция на дневния сън, отказ от тонизиращи напитки във вечерните часове, използване на спалнята само за сън, ранна вечеря, при невъзможност за заспиване в рамките на 15 минути след лягане – ставане от леглото, неангажираща дейност и при доспиване - повторно лягане. Медикаментозната терапия включва небензодиазепинови препарати, седативни антидепресанти, при необходимост мелатонин.
Какво е отношението ви към хранителните добавки, които се рекламират като подпомагащи здравия сън?
- Има медикаменти на растителна основа, които имат добро повлияване върху съня. Има комбинации на магнезиий с витамини, които действат доста добре при някои нарушения на съня. Важно е какъв е съставът на хранителната добавка. Най-често имат успокояващ ефект.
При някои нарушения на съня като обструктивната сънна апнея лекарства, които повлияват добре безсънието, влошават състоянието на пациентите с ОСА. Въздействието им върху апнеята е както от алкохола, който влошава сънната апнея, задълбочавайки честотата и продължителността на апнеите.
Визитка
Проф. д-р Иван Стайков, дм, е началник на клиника "Неврология" в "Аджибадем Сити клиник болница Токуда" - София, от 2006 г. до момента. Преди това е бил последователно ординатор, асистент, старши асистент и главен асистент по неврология към Клиниката по неврология - нервно-интензивно отделение при УМБАЛ "Царица Йоанна", гр. София, през периода от 1991 до 2006 г., а след завършването си е бил и участъков лекар и ръководител на селищна здравна служба в гр. Кочериново. Завършил е медицина в Медицинския университет - София, през 1988 г. с отличен успех. Придобива специалност неврология през 1993 г., защитава докторантура по медицина в Медицинския факултет при Университета в гр. Берн, Швейцария, а след това и в България, специализира здравен мениджмънт във Великобритания. Има правоспособности по ултразвукова диагностика на нервната система и по отоневрология. Специализирал е в Швейцария, САЩ, Германия, Япония и Великобритания - мозъчно-съдови заболявания, лечение на исхемичен инсулт, медицина на съня, неврология и др. В областта на научните му интереси са мозъчно-съдови заболявания, интервенционална неврология, спешна и интензивна неврология, мултиплена склероза, болест на Алцхаймер, нарушение на съня и бодърстването, ултрасонографска диагностика на мозъчното кръвообращение. Член е на Българското дружество по неврология, на Българската асоциация по ултразвук в медицината, на Европейската комисия за сертифициране на отделения и центрове за мозъчен инсулт, на Световната асоциация по мозъчен инсулт, на Европейската организация по мозъчен инсулт и на Европейското дружество за изследване на съня. Има над 250 научни труда в престижни международни и национални научни списания. Автор е на 3 монографии (2 самостоятелни, 1 в колектив) и е съавтор в учебник по фармакотерапия. Над 370 цитирания в международни и български научни публикации, общ импакт фактор - 121,86. Член на редакционните колегии на 3 научни списания.
Интервюто взе Десислава Николова
Източник: Капитал Здраве
Свързани отделения
