Лечение на мозъчни аневризми

Съдови заболявания на мозъка. Микрохирургично лечение и ендоваскуларни процедури

Съдовите заболявания на мозъка обхващат широка група заболявания като исхемичните и оклузивни болести на мозъка, спонтанните интрацеребрални хематоми, мозъчните аневризми, артериовенозните малформации, каверномите и различни съдови фистули. За да бъдем по-ясни, можем да ги разделим в три групи, като всяка една може да има симтоми от другите групи.

Първата група са такива, протичащи с кръвоизлив  (разкъсване на мозъчен съд) в мозъка и/или мозъчните обвивки. Втората група са заболявания, протичащи със запушване на мозъчни съдове, водещо до исхемия и последващо загиване на мозъчна тъкан. Третата група са заболявания, съчетаващи характеристиките на първите две групи, водещи до обемен т.е туморен ефект върху мозъка.

Мозъчните аневризми

Мозъчните аневризми представляват сакциформени (торбовидни издувания, ”berryaneurysms”) или много рядко фузиформени (вретеновидни) разширения на мозъчните съдове. Точно описаните механизми на развитие са твърде противоречиви. От една страна мозъчните съдове се отличават с по-малко еластични влакна в туника медия (част от стената на съда) за разлика от извънмозъчните съдове, от друга - хемодинамичният стрес при някои заболявания води до промени в местата на раздвояване на съдовете (където най-често не намират аневризмите).

Непълноценната съдова стена, т.е несъдържаща всички слоеве на нормалния кръвоносен съд, е “по-податлива” на разкъсване и съответно - кръвоизлив. Обобщавайки факторите за развитие, значение имат:

вродена слабост на стена на кръвоносния съд

атеросклеротичните промени и хипертонията

емболичните промени (атриална миксома)

инфекции

травми

асоциирани с други заболявания (Ehler-Danlos, Randu-Osler-Weber, FIA, Moya-Moya, бактериален ендокардит, поликистоза на бъбреците и др.)

Най-често те се развиват в каротидната система, в предната част на съдовете на мозъчното кръвообращение – 85-90%, 5-15% са в задната част на мозъчното кръвообращение. Около 10% са на разклоненията на базиларната артерия, 5% на вертебралната (най-често т.н. PICA-VA).

На три групи се делят мозъчните аневризми според размерите си:

малки до 10 мм (78%)

големи 11-24 мм (20%)

гигански над 25 мм (2%)

Множественост се отчита при 25-33%.

Решението за оперативна интервенция се взима в зависимост от състоянието на пациента, степента на кръвоизлива, времето от неговата поява, придружаващите заболявания, възрастта. 

Какви са симптомите, как се диагностицират мозъчни аневризми?

Както при всички заболявания на първо място е клиничната диагностика. Обикновенно една руптурирала (спукала се) аневризма започва с рязко настъпило и нетърпимо главоболие, често придружено от скованост в тила и врата. Нейният дебют може да започне и с епилептичен гърч. Също така не рядко съзнанието на човек може бързо да се промени до сомнолентност и кома. Големите аневризми, които не са руптурирали могат да протекат с клиничната картина на тумор или абсолютно безсимтомно, като бъдат открити случайно с компютърна томография или МРТ, направени по повод други оплаквания (виж по горе снимките от КТ ангиография). Много често пациентите с аневризми имат свой близки роднини с аневризма. Рискова група пациенти са и всички с бъбречни и сърдечни заболявания, като например хипертония, бъбречна поликистоза и т.н.

Спешната диагностика при аневризмите се осъществява с СТ (компютърна томография, „скенер”) и/или изследване на гръбначно-мозъчната течност, взета посредством лумбална пункция. СТ показва мястото и обема на кръвоизлива. Топичната диагностика или това, къде е разположена аневризмата се осъществява с ангиографско изследване. Три вида ангиографски изследвания, всяко от които има своите предимства и недостатъци се извършват понастоящем СТ-ангиография, МРТ (Магнтно-резнонасна)-ангиография и класическа панангиография. Последната освен диагностична стойност, може да е и първи етап в лечението. За съжеление една голяма част от пациентите с кръвоизлив вследствие мозъчна аневризма загиват в първите часове и дни след кръвоизлива, без да получат адекватна медицинска помощ. Друга част загиват въпреки, че я получават в пълен обем. Това е обусловено от тежестта на кръвоизлива и засегнатото място в човешкия мозък. По-късните усложнение – смъртност и инвалидност се развиват поради настъпващия след третия ден на кръвоизлива съдов спазъм. Съдовия спазъм засега остава крайъгълен камък за медицината тъй като при лечението му част от пациентите са терапевтично резистентни т.е не се подават на това лечение.

Лечение на мозъчните аневризми

Терапевтичното лечение включва борба с мозъчния оток, лечение на спазъма на кръвоносните съдове, профилактика на вторичните исхемии, антиконвулсантна (противогърчова) терапия. За лечение на спазъма на мозъчните съдове на първо място се включва т.нар трипъл-Н терапия или хиперволемична хипердинамична хемодилуция.

Най-чести усложнение и последствия след аневризмален кръвоилив са исхемичните вследствие неподатлив на лечение мозъчен спазъм и хидроцефалия поради изпълване с кръв и кръвни продукти на мозъчните цистерни в основата на мозък. При хидроцефалията се нарушава резорбцията на гръначно-мозъчната течност и се повишава вътречерепното налягане. При хидроцефалия се извършват ликвородрениращи оперативни интервенции.

Оперативното лечение - състой се в това аневризмата да бъде изключена от мозъчното кръвобращение, за да не предивиква повторен кръвоизлив. 

Времето за извършване на операцията е от съществено значение. До третия ден пациенти при които са под 50г възраст и са без сериозни придружаващи заболявания са “добри” кандидати за оперативна интервенция.

Пациентите с развитие на обемен процес (вътремозъчен кръвоизлив, субдурален кръвоизлив) се оперират по спешност. Възрастни пациенти с клинично настъпил вазоспазъм са подходящи кандидати за операция след 21-ден, при напълно отзвучали оплаквания.

Най-добри резултати от оперативното лечение на пациенти с аневризми има или при изобщо неруптурирали аневрими или такива добре възстановили се след остър кръвоизлив.  Пациентите преживяли  и неоперирани от мозъчен кръвоизлив вследствие аневризма са с висок риск да получат повторен такъв. Повторния кръвозлив по статистически данни протича с по-висока смъртност и инвалидност.

Микрохирургична техника

Това е класическият способ за лечене на тези заболявания. Операцията се извършва посредством микрухирургична техника, с операционен микроскоп и специален инструментариум. Изключването на аневризмата от мозъчното кръвообращение става с титаниеви щипки – клипсове, които се поставят на шийката т.е в основата на руптуриралата аневризма.

Ендоваскуларно лечение на мозъчните аневризми

(прилаган в Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда):

Това е нов и много бързо набиращ популярност метод за лечение на мозъчно-съдови заболявания. Това е минимално инвазивен метод за лечение на мозъчните аневризми при който най-често през бедрената артерия, със специални микрокатетри и под ренгенов контрол, се достига до аневризмата и тя се запушва (облитерира се). Това се извършва чрез специални спирали и стентове които се въвеждат при едновременно провеждане на ангиография. В Болница Токуда имаме много пациенти лекувани с този метод на лечение, прилаган в японската болница от 2010 година, когато на място опита си предаде проф. Бриганти (Неврорадиолог, Университетска клиника Неапол, Италия).

Артериовенозни малформации и каверноми

Артериовенозни малформации (АВМ) представляват множество малформативни кръвоносни съдове, състоящи се от централно разположен възел („гнездо”), хранещ се от един или няколко артериални съда и дрениращ се в различен брой вени. Има различни скали за оценка на АВМ, според броя на хранещите и дрениращи съдове, според размерите и разположението и т.н. Най-комплексна за клиничната практика е скалата Spetzler-Martin.

Клинично най-често се представят с главоболие, прогресиращ неврологичен дефицит (първият израз на или на лек кръвоизлив или на “феномен на открадване”), епилепсия, тежки кръвоизливи. Диагностиката, както и при аневризмите, включва ангиографско изследване. Интраоперативната ехография се състой от дуплекс скениране, като Доплерът ни дава добро изобразяване в цветната скала на скорост, посока на кръвния ток, наличие на аневризми, а B-mode ни представя в сивобялата скала един хиперехогенен възел. Най-често възелът е с триъгълна и трапецовидна форма.

Оперативното лечение се състои в цялостно премахване на възела с клипсиране или коагулиране (съдове под 2 мм) на терминалните съдове.  Също алтернатива на откритата операция, както и при аневризмите, е инвазивните невроренгенологични методи, койлинг, въвеждан на емболизационни/запушващи мотериали плюс радиохирургия.

Мозъчни Каверноми (Кавернозни малформации)

Каверномите са доброкачествени съдови лезии, които се разглеждат към групата на съдовите малформации. Те са най-често кистични, изпълнени с кръв в различна степен на съсирване. Често околната мозъчна тъкан до каверномите е засегнат от глиозни и други промени поради прекарани микрокръвоизливи. Най-честите им клинични изяви са рецидивиращи хеморагии/кръвоизливи и епилепсия. Могат да бъдат разположени във всяка една част на мозъка. Каверномите са едно от заболяванията, чийто индикации в последните години са доста разширени и то във връзка със развитие на съвременните технологии – невронавигация, невроендоскопия и интраоперативна ехография.  

Спонтанни интрацеребрални хематоми

Спонтанните интрацеребрални хематоми могат да бъдат вследствие от всички гореизброени заболявания, но най-честа причина е нелекуваната или неправилно лекуванната артериална хипертония т.е високо кръвно налягане. В зависимост от обема и мястото, на което са разположени те се индицират за хирургично лечение. За съжаление при тях дори и при коректно извършена хирургична интервенция е трудно да се направи прогноза за изхода от лечението. Факторите, определящи изхода, са много и често не се моделират добре статистически. От една страна са фактори от страна на пациента, т.е състоянието на неговия организъм и сърдечно-съдова система, от друга страна е обема на самия кръвоизлив, какви структури е засегнал и колко е притиснал здравия мозък. Съвременното лечение включва ендоскопски аситирана оперативна намеса, при която съсирека се “разбива” със специални медикаменти(актилиза) и се аспирира на малки части.

Друг начин е чрез така наречените мини-инвазивни техники – невроендоскопия. Чрез невроендоскоп при минимална хирургична намеса може да се проникне директно в кухината на кръвоизлива и да се евакуира хематомната колекция.

Оклузивни заболявания на мозъка

Оклузивните заболявания на мозъка, причинени от атеросклеротичната каротидна стеноза, са една от най-честите патологии с които се срещат неврохирурзи и невролози в света.  

Мозъчния инсулт и често предхождащите го преходни исхемични атаки, наред с мултинфарктната енцефалопатия са едни от най-честите заболявания на ЦНС. По-социална значимост и като причина за смърт и инвалидност те са не едно от първите места. Водещо място сред причините за исхемичен мозъчен инсулт заема атеросклеротичната каротидна стеноза.

Съвременната диагностична оценка на стенотичните състояния на каротидните артерии основно се извършва с инвазивни методи, като интрартериална ангиография и неинвазивните дуплексно ултразвуково изследване, МРТ и КТ ангиография. Макар че оценката на стенозата основно се прави по две методики, които са ангиографски (NASCET и ЕCST), дуплекс ултразвуковото изследване постига висока специфичност и чувствителност, позволяващи оценка и степенуване на стеснението. Изследването позволява едновременна оценка както на скоростта на кръвния ток в пре-стенотичния и постенотичен участък, така и дава сравнително точна оценка на морфологията на патологичния съдов процес.

Обобщено ехографската оценка на съдовете включва:

1. Структура на стената
2. Гъвкавост на стената
3. Оценка на кръвния ток

Важна е оценката на вътрешния диаметър, външния диаметър и отношението интима-медия дебелина.   Разбира нито една от образните методики не трябва да се надценява или подценява, а всички вкупом трябва да служат за комплексна оценка. Лечението на тези заболявания включва интердисплинарен екип от невролози, неврохирурзи, съдови хирурзи, инвазивни невроренгенолози.