Основни оперативни методи в отделението
КАКВИ ОПЕРАЦИИ ИЗВЪРШВАМЕ
При предхождащото представяне на заболяванията на млечната жлеза, тяхното диагностициране и принципи на лечение споменахме за редица операции, с които те могат да бъдат лекувани.
Сега ще изброим основните оперативни методи, които сме внедрили в нашата клинична практика. Някои от тях се прилагат рутинно от години в нашата страна, а други са нововъведени в съответствие на най-съвременните световни постижения на хирургията.
Вече споменахме, че при извършване на операциите сме внедрили съвременния щадящ и възстановяващ тъканите подход наречен онкопластичен. Условно можем да обособим два етапа на този подход.
Първи етап: Отстраняващ (изрязващ) тъканите етап
Втори етап: Възстановяващ (реконструиращ) гърдата етап.
Към първия етап се причисляват тези оперативни намеси, при които се изрязват част от жлезата или цялата жлеза и част от подмишничните лимфни възли или всичките лимфни възли.
По-специално място заемат тези минимални по обем и тежест операции, при които се взема само материал от болестния процес за изследвания. Това е т.нар. отворена биопсия. Извършва се по два начина чрез специално устройство наподобяващо дебела игла т.нар. дебелоиглена гилотинна биопсия, която описахме при диагностичните методи и чрез малък разрез (инцизионна биопсия)с проникване до тумора и вземане само на малка част от него за хистологично изследване. Отворената биопсия е показана основно при болестни участъци силно съмнителни за рак (от прегледа и мамографията), когато предхождащата тънкоиглена пункционна биопсия е дала негативен за рак резултат.
ИЗРЯЗВАНЕ (ЕКСЦИЗИЯ) НА БОЛЕСТНИЯ ПРОЦЕС
При тази операция се отстранява икономично само болестния процес. Оперативната техника е такава, че позволява постигане на отлични козметични резултати. Това става, като се направят разрезите по специален начин, за да не остават видими белези или те да са едва забележими. 
Диагностична ексцизия:
1. Директен достъп към тумора
2. Перитуморно отпрепариране
3. Жлезният паренхим не е адаптиран
4. Жлезният паренхим е адаптиран
5. F. superficialis
Операцията се прилага при всички неонкологични заболявания и при съмнения за раков процес установено на прегледа и мамографията, но непотвърден от тънкоиглената и дебелоиглената биопсия.
ТУМОРЕКТОМИЯ
Това е отстраняване на тумора с 1-2 см здрава тъкан около него. Тази операция е най-честата в наши дни.
Туморектомия, без индикации за онкопластичен подход
1. Директен достъп към тумора
2. Перитуморно отпрепариране
3. Жлезният паренхим не е адаптиран
4. Жлезният паренхим е адаптиран без напрежение
5. F. superficialis
Онкологичната сигурност постигаме като спазваме условието да се изрязва в здраво, а естетичният резултат - като не отстраняваме излишно здрава тъкан.
Когато извършваме туморектомия, сходна на всички радикални операции за рак се извършва отстраняване и на всички или само част от лимфните възли под мишницата (аксилата). Това се прави с две цели: лечебна и диагностична.
Лечебната цел се постига, ако в лимфните възли има разсейки. Когато бъдат отстранени, се спира по-нататъшното разпространение на тумора.
Диагностичната цел се постига при всяка операция, тъй като винаги е важно да се знае има или няма засегнати от тумора лимфни възли. Това определя стадирането, прогнозата, но и най-вече вида на по-нататъшното лечение. Сами разбирате, че в случаите когато след отстраняване на всички възли се установи, че няма разсейки, операцията е била „в повече”.
ВАЖНО! За да се предотврати излишното отстраняване на тъкани, ние сме внедрили и натрупали опит с най-новия подход към лимфната система – отстраняване на т.нар. стражеви (сентинелни) лимфни възли. Важно е да знаете, че при нас чрез този метод, ако заболяването Ви е в по-ранен стадий, може да Ви бъде спестена ненужно голяма операция, а от там - и свързаните с нея усложнения (лимфен оток на ръката и др.)
Перитуморно инжектиране на багрилото (3х0,5 - 0,7 мл).
Отстраняване на лимфни възли само на І и ІІ ниво е най-честият обем на лимфна дисекция.
При т.нар. квадрантектомия се отстранява около ¼ от гърдата, около тумора, който е по-голям (~ 3-4 см). Тази операция вече намалява по честота, тъй като съвременната онкология разполага със средства да намали туморите с химиотерапия до степен да може да се извърши по-малката туморектомия.
Квадрантектомия
Листовиден радиерен разрез на кожата и клиновиден по широк за параенхима при квадрантектомия.
Туморът лежи в резектата.
Дори и да се наложи извършване на квадрантектомия сега разполагаме с оперативно технически умения да възстановим гърдата с методите на пластично-реконструктивна хирургия, така че да се постигне добър до отличен козметично-естетичен резултат. Някои от тези операции ще Ви представим по-нататък.
При обикновената мастектомия се отстранява цялата гърда заедно с всички или част от лимфните възли. Вече описахме трите вида на лимфна дисекция – при туморектомията. Тук принципите са същите.
При запазващата кожата мастектомия се извършва също пълно отстраняване на жлезата, но се запазва част от кожата, което позволява по-лесно и успешно възстановяване на гърдата със силиконов имплантат. При тази операция се отстранява и зърното и затова то се изгражда наново.
Елипсовиден разрез за извършване на запазваща кожата мастектомия
При субкутанната мастектомия се запазва цялата кожа или част от нея, но винаги и зърното, което осигурява още по-добър козметичен резултата.
Инфрамамарен достъп за субкутанна мастектомия при неголеми гърди
Операциите, които описахме до тук може да причислим към първия етап от т.нар. онкопластичен подход.
В този етап (отстраняващ етап) се изрязва тумора с необходимата здрава тъкан около него ( от 1-2 см до цялата гърда). Отстранената тъкан ние създаваме дефект, който според вида, местоположението и големината може да бъде възстановен по различени начини – от обикновено пришиване на ръбовете на дефекта до сложни пластики с близки и далечни тъканни присадки или силиконови имплантати.
Тук само ще изброим част от възможните пластично-реконструктивни операции. С хирурга, често и с участието на пластичен хирург ще обсъдите кой вид и кога (веднага или след месеци) ще бъде възстановителната операция.
Възстановяващ (реконструиращ) гърдата етап
Тук имаме предвид операциите, чрез които се постига възстановяване на дефекта, възникнал след отстраняване на тумора с част от гърдата или цялата гърда.
Това е вторият етап на онкопластичната операция. С него се цели да се постигне възстановяване на дефекта по такъв начин, че да бъдат ограничени козметичните неблагополучия на операцията.
Когато при онкологичната операция се е наложило да бъдат отстранени зърното и ареолата може да бъде направено тяхното изграждане от нова тъкан от близо и далече. Когато онкопластичната операция може да постигне моделиране на по-добре изглеждаща гърда могат да бъдат извършени пластични операции на другата гърда и да се постигне като цяло добър и отличен козметичен резултат за двете гърди.
