Стеатоза на черния дроб

През последните години въпросите за затлъстяването, метаболитните нарушения и мастната инфилтрация на черния дроб стават все по-актуални. Приема се, че чернодробната стеатоза е най-честото хронично чернодробно увреждане в САЩ и Западна Европа, засягащо 30% от възрастното население, като за съжаление подобна е честотата и за България. Стеатозната чернодробна болест включва спектър от чернодробни увреждания от проста стеатоза до стеатохепатит с или без фиброза, която може да прогресира до цироза и първичен чернодробен рак. Известно е, че 70-90 % от пациентите със затлъстяване имат известна степен на стеатоза, която нараства с тежестта на затлъстяването. Статистиката показва, че 70-75 % от пациентите със захарен диабет тип 2 имат стеатоза на черния дроб. Чернодробната цироза на базата на стеатохепатит при затлъстяване е третата по честота причина за кандидатстване за чернодробна трансплантация в САЩ с прогноза да стане първа по честота след 2030 година.

Какво представлява стеатозата?

Това е натрупване на липиди в чернодробната клетка под формата на фини мастни капки. Известна е още като мастна дегенерация на черния дроб.

На какво се дължи?

На претоварване с храна, прием на сладки и мазни храни, преяждане, наднормено тегло и затлъстяване, ЗД, редовна консумация на алкохол, намалена двигателна активност. Може да се получи и при хранителни нарушения с гладуване, анорексия, булимия, с повръщане на приетата храна, метаболитни нарушения. Най-честа е при алкохолна консумация и при метаболитен синдром с инсулинова резистентност, затлъстяване с или без ЗД.

Може да има чиста стеатоза, а когато се насложи и възпаление се развива стеатохепатит. Където загиват чернодробни клетки се развива съединителна тъкан, фиброза, и бавно във времето процесът може да прогресира до цироза.

Обичайно няма оплаквания, липсват болки, може да има лека тежест в дясното подребрие, свързана с увеличението на черния дроб.

Как се установява? 

При преглед прави впечатление телесното тегло и общото телосложение, наличието на висцерално затлъстяване в областта на корема. На базата на ръста и телесното тегло може да се изчисли BMI (индекс на телесна маса) и да се прецени има ли наднормено тегло или затлъстяване, каква степен е и колко са излишните килограми. При физикалния преглед може да се палпира увеличен и плътен черен дроб.

Основният метод за диагностика е ехографският- установява се увеличение на черния дроб, промяна във формата с разширение на ъглите, заобляне от напомпване на паренхима с мазнина, намалена еластичност, повишена ехогенност, характерна за стеатозата. Чрез лабораторните изследвания се откриват отклонения в липидния профил, нивото на кръвната захар, покачване на чернодробните ензими- АСАТ, АЛАТ, ГГТ. Чрез чернодробната биопсия се получава най-богата информация за състоянието на черния дроб- има или няма стеатоза, какъв процент от клетките са със стеатозни промени- първа степен до 33%, втора до 66 % и трета над 66 % от хепатоцитите. Определя се има ли възпаление- некроинфламаторна активност, белези за хепатит, както и степента на фиброзата- къси фиброзни септи или фиброзни пътеки с нарушаване на архитектониката на чернодробното делче и формиране на цироза.

Фиброзата се оценява в 4 степени, като 4-та е оформената цироза. Според големината на мастните капки стеатозата бива микро и макровезикуларна. При прекомерно отлагане може да има и мастни езерца и полета.

Ето защо е важно да внимаваме с какво и колко се храним, както и кога приемаме храна. Оказва се, че еднократното обилно хранене вечер, така характерно за интензивно работещия човек в днешно време е особено вредно и стеатогенно.

Фактори отговорни за появата на стеатоза:

• хранене
• двигателна активност
• метаболитни нарушения
• хормонални отклонения- овариална поликистоза свързана с инсулинова резистентност
• прием на естрогени, тетрациклини, амиодарон /кордарон/ при аритмии
• кортикостероиди
• генетични фактори

Важен е начинът на живот. Значение има и полът - жените са по-уязвими за алкохолно увреждане на черния дроб и при по-малки количества алкохол. За вредна се счита употребата на повече от 20 гр. чист алкохол за жените дневно, а за мъжете 30 гр. чист алкохол. В 1 л. бира при 5 % алкохолно съдържание има 50 гр. чист алкохол, съответно за консумацията на вино - при 12% - в 1 л. има 120 гр. чист алкохол, т.е. в 1 чаша от 250 мл. се съдържат 30 гр. чист алкохол. Алкохолът причинява увреждане чрез натрупването на свободни радикали, предизвикващи метаболитни нарушения.

Какви други фактори могат да бъдат причина за чернодробна стеатоза:

• Стеатоза на бременността във връзка с хиперестрогенемия в последния триместър на бременността
• Стеатоза при хипоксични състояния, белодробни и сърдечни заболявания.
• При недоимъчно хранене с отделяне на липиди от мастните депа, тънкочревни резекции, малабсорбция
• При хормонални нарушения- хипотиреоидизъм

Стеатозата най-общо се разделя на два типа - алкохолна и метаболитно обусловена. Нормално в черния дроб има неутрални липиди и мазнините представляват 5 % от теглото му. Мастна инфилтрация на черния дроб настъпва по различни механизми- при повишено постъпване на мазнини с храната или от мастните депа, при липонеогенеза- трансформация на въглехидрати в мастни киселини при прехранване. Паренхимът на черния дроб при стеатоза добива жълтокафяв цвят и наподобява гъши дроб. Стеатозата е обратим процес. При премахване на вредния фактор настъпва възстановяване на чернодробната структура за няколко месеца.

Как да се справим със стеатозата?

Най-добър ефект има редукцията на телесното тегло при затлъстяване и ЗД, спирането на алкохолната консумация, включването на антиоксиданти- витамин Е, повлияване на инсулиновата резистентност - с Метформин, Пиоглитазон, приложение на Семаглутид.

Съществува неинвазивен метод за оценка на състоянието на черния дроб- с апарат Фиброскан, като изследването е базирано на ултразвуковия метод. Може едновременно да се определи плътността на черния дроб- има ли фиброза и каква е степента й- 0,1,2,3,4 , както и количеството на натрупаните мазнини в черния дроб чрез опцията САР вградена в апарата, като по степента на заглъхване на ултразвуковите вълни се съди за омазняването на черния дроб. Такъв апарат има в болница Токуда и се ползва ежедневно за изследване на пациенти с чернодробно заболяване.

Изследването се базира на ехографския метод и е неболезнено, няма облъчване и няма да причини неприятно усещане. Препоръчително е изследването да се извърши на гладно (поне 2 часа да не е приемана храна преди това).

При този метод през кожата и подкожието в определена точка в междуребрие на дясната гръдна половина се изпраща механична вълна, която прониква през чернодробния паренхим и по скоростта на преминаване се съди за плътността на черния дроб, т.е. степента на фиброза. Изследването се извършва в легнало положение по гръб, с повдигната дясна ръка нагоре с цел разширяване на междуребреното пространство и по-лесен достъп към чернодробния паренхим. Поставя се малко количество гел върху кожата и се допира трансдюсер, като при натиск на бутона се получава усещане за леко почукване от изпращането на механичен импулс. Извършват се 10 измервания и автоматично осреднената стойност излиза на дисплея на екрана в килопаскали /кРа/. По таблица съобразно вида на чернодробното заболяване и етиологичната нокса (вирусен хепатит, алкохолно увреждане, стеатоза, холестаза и др.) се определя степента на плътност на черния дроб, съответно фиброза стадий 0, 1, 2, 3 или 4.

Своевременното неинвазивно измерване както на фиброзата така и на тежестта на стеатозата при пациентите с чернодробен проблем, затлъстяване, метаболитни нарушения, осигурява прецизна диагноза и адекватно лечение.