Диабетна нефропатия

Хроничната бъбречна нефропатия е едно от най-разпространените, но не задължителни съдови усложнения на диабета. Наблюдава се предимно при пациенти с диабет тип 2, като при тях честотата е с около 40%  по-висока. За това, колко сериозен е проблемът, говори фактът, че бъбречната нефропатия е водеща причина за развитие на терминална бъбречна недостатъчност и за достигане до диализно лечение. Данните от регистъра на Европейската асоциация по диализа и трансплантация показват, че през 2009 г. 941 души у нас са започнали хемодиализа, като при 17,6% от тях причината е захарен диабет – развили са диабетна нефропатия. През последните години именно диабетната нефропатия е водещи фактор за започване на диализно лечение. Непосредствено след това се нареждат високото кръвно налягане, както и всички останали първични бъбречни заболявания.

Обикновено клиничната изява на усложнението започва около десет и повече години след поставяне на диагнозата захарен диабет. Характеризира се с появата на белтък в урината или т. нар. микроалбуминурия. Първоначално започва с излъчване на по-малки белтъци, а на по-късен етап през бъбречния филтър минават по-големи белтъци, появяват се отоци от нефрозен тип, хипертония, наблюдава се и съпътстваща ретинопатия (често предшестваща диабетната нефропатия), полиневропатия и както споменах – прогресивна загуба на бъбречната функция. Прогресията на появилата се вече диабетна нефропатия се констатира при лош контрол на кръвната захар, при лошо лечение или неовладяно високо кръвно налягане, при наличие на известна фамилна обремененост или при метаболитен синдром. Метаболитният синдром често пъти предшества клиничната изява на захарния диабет и на бъбречните усложнения.

Стадиите, през които преминава хроничното бъбречно заболяване, са пет - според срока от поставяне на диагнозата бъбречна нефропатия. Първи и втори стадий протичат без никаква клинична и лабораторна изява, но с начални изменения на самите структури на бъбреците. Изразява се с хипертрофия – уголемяване на бъбреците, което се дължи на редица фактори. През този период се увеличава очистителната функция на бъбрека и гломерулната филтрация с 25-50%. Тези два стадия на предклинично протичане продължават до петата година. Впоследствие се появяват по-дефинитивни и необратими промени в бъбречните структури. Първи белег за хронично бъбречно заболяване е появата на белтък в урината (от порядъка на микроалбуминурия) и с намаляване на гломерулната филтрация – маркерът, който показва бъбречна функция. Постепенно, след десетата година вече е налице изявена клинична картина с по-високостепенна протеинурия, с трайно повишено кръвно налягане, с намалена гломерулна филтрация – влошена бъбречна функция, която прогресивно се задълбочава до степен на бъбречна недостатъчност. В тези фази най-важно е активното лечение на всички фактори, които подържат прогресията на диабетната нефропатия. Както стана дума, първи и втори стадии протичат без никаква клинична и лабораторна изява. Именно поради тази причина, за да бъде предотвратено усложнението, много важно е активното лечение на захарния диабет. 

Повишеното кръвно налягане също би следвало да се лекува интензивно. Диабетиците трябва да бъдат много активно проследявани от общопрактикуващите лекари, но най-вече от ендокринолозите. Практиката показа, че личните лекари се опитват сами да лекуват болните – предписват им някаква терапия, която не винаги се оказва най-правилна. Затова интензивното лечение на диабета е от основно значение в предклиничната фаза. Необходимо е да се предписват медикаменти, които намаляват прогресията, белтъчната загуба и кръвното налягане. Като първа линия на лечение се използват АСЕ-инхибиторите и ангиотензин ІІ рецепторните блокери с поставяне на таргетни стойности на кръвното налягане. Това означава, че  в периода на проследяване пациентът трябва да получава толкова медикаменти – освен АСЕ-инхибиторите и  ангиотензин ІІ рецепторните блокери, колкото кръвното да не надвишава 130 за горна граница и 80 за долна граница. Когато са налице диабет, високо кръвно налягане и белтък над 1g за 24 часа, тогава таргетните стойности трябва да бъдат по-ниски – 125 на 80. Колкото повече фактори, влошаващи бъбречната функция, са налице, толкова по-ниски трябва да бъдат стойностите на кръвното налягане.

Диагнозата се поставя след изследване на урината за албуминурия, на креатинин и урея като фактори за бъбречната функция, чрез изчисляване на т. нар. гломерулна филтрация, проследяване на артериалното налягане, а при необходимост – и чрез бъбречна биопсия за морфологична диагноза. Не всеки белтък в урината на пациент със захарен диабет означава диабетна нефропатия, а е възможно да става дума за възпаление или друго имунно бъбречно заболяване.

Пациентите със захарна болест трябва да минават на скрининг в лабораторни условия за албуминурията. При диабетици от първи тип това се извършва веднъж годишно, когато са изминали поне пет години от поставяне на диагнозата захарен диабет. При болните с диабет тип 2 изследванията трябва да започнат още при установяване на заболяването, защото много често е налице т. нар. преддиабетно състояние. Преддиабетното състояние не е изявен клинично диабет, но високата кръвна захар осъществява своето негативно въздействие върху бъбрека.

Златният стандарт включва изследване на т. нар.24-часова урина, защото прогресията на хроничното бъбречно заболяване е свързана със стойностите на 24-часовата белтъчна загуба. Това означава, че се събира цялото количество урина от този период, измерва се количеството на белтъка и се изчислява съобразно диурезата. Така например, ако един литър урина съдържа 2 g белтък, а пациентът е дал 1,5 литър диуреза, това означава, че пациентът губи 3 грама белтък на 24 часа. Тази абсолютна стойност на 24-часовата белтъчна загуба има решаващо значение в прогресията на хроничното бъбречно заболяване – изолираната порция изследвана урина показва дали е налице такова. За да се постави диагнозата, необходимо е да има поне три положителни резултата в разстояние от 3 до 6 месеца. Защото върху белтъчната загуба с урината голямо влияние оказват редица други фактори - т. нар. ортостатична албуминурия, инфекции в пикочните пътища, температура, грип. Албуминурията зависи от глюкозния метаболизъм, поради което проследяването на кръвната захар и поддържането на компенсиран захарен диабет са изключително важни. Значение имат също така кръвното налягане (както систолното, така и диастолното), индекса на телесната маса. Редица проучвания  доказват, че албуминурията  е основен и решаващ фактор за диабетната нефропатия и за хроничното бъбречно заболяване, защото подържа прогресията на процесите на склерозиране в гломерулите и в интерстициума. Фиброзата в интерстициума е факторът, който до голяма степен определя бъбречната функция. Това означава, че за да се ограничи напредването на бъбречната недостатъчност, трябва да се намали микроалбуминурията. Доказано е, че АСЕ-инхибиторите и ангиотензин ІІ рецепторни блокери имат основно значение, защото намаляват риска от появата на микроалбуминурия при пациенти със захарен диабет тип 1 и тип 2. Тези препарати намаляват риска от прогресия на микроалбуминурията към макроалбуминурията – по-високо степенна протеинурия, и забавят развитието на хроничното бъбречно заболяване в краен стадий.

Вторият маркер, който се скринира, e бъбречната функция чрез проследяване на серумния креатинин. При по-възрастните пациенти проследяването е задължително независимо дали е открит или не белтък в урината. Съществуват различни формули за изчисляване на гломерулната филтрация, MDRD (Modificationof Dietin Renal Disease) е препоръчвана от специалистите. Наред с бъбречната функция и артериално налягане се проследяват и други фактори. Важно е да се отбележи, че при диабет тип 1 хипертонията често е следствие на настъпили бъбречни увреждания – на развитието на диабетната нефропатия. При диабет тип 2 пък хипертонията се комбинира често с метаболитен синдром, но може да става дума и за есенциална хипертония, без да има метаболитен синдром.

Важно е при изследванията на пациента да се търсят отоци. Отоците са клинична изява на бъбречното увреждане. Първоначално те са по-леки и се появяват по лицето, около очите и по-рядко около други части на тялото. С напредване на белтъчната загуба те стават т. нар. хипопротеинемични отоци – т. е. поради увеличаване на белтъците в урината, се намаляват белтъците в кръвта, които определят онкотичното налягане и задръжката на течности в кръвта. Когато белтъците ги няма, течностите преминават в рехавата съединителна тъкан и по този начин отоците се изявяват клинично. Разбира се, съществуват и редица хуморални фактори като повишеното ниво на алдостерон например. Появяват се към петнадесетата година от диагностицирането на бъбречното увреждане и са съпътствани от характерната лабораторна констелация – голямо количество на белтък в урината, намаляване на белтъците и съответно повишаване на мастите. Другите лабораторни показатели са относително тегло, уринен седимент, анемия - едно от клиничните усложнения на бъбречната недостатъчност. В тези случаи е задължително кръвната картина да се проследява по-често, защото съществува възможност анемията да бъде коригирана чрез медикаменти.

Проследяването от нефролог е задължително за всеки пациент, при когото се наблюдават и най-малки отклонения – поява на микроалбуминурия или нарушение в бъбречната функция. По този начин може да се определи в каква фаза е хроничното бъбречно заболяване при захарен диабет. При наличие вече на бъбречна недостатъчност трябва да се установи в кой стадий е усложнението, да се проведе обучение на пациентите по отношение на диетата и режима, на който трябва да се подложат. Важно е да се знае какви медикаменти могат да бъдат приемани. Някои препарати могат да влошат бъбречната функция, ако такава вече е установена. В други случаи дозата трябва да бъде редуцирана. Другата цел на нефролога е да проследи прогресията на хроничното бъбречно заболяване с неговите усложнения. Изключително важна задача е оценката с цел изключване на недиабетно протеинурично хронично бъбречно заболяване, когато са налице: нарушаване на бъбречната функция; внезапно възникнал нефрозен синдром – с повече или по-малко изразени отоци; активен уринен седимент – наличие на еритроцити, на цилиндри в уринния седимент, защото диабетната нефропатия по правило протича с беден уринен седимент.