Диагностика на безплодието

При първата консултация с репродуктивната двойка се изясняват какви диагностични методи е препоръчително да се предприемат.

Диагностични методи при партньорката:

Преглед

• Прегледът при специалист по репродуктивна медицина и разговорът, последващ от гинекологичен и ултразвуков преглед, са ключът към поставянето на правилната диагноза.

Лабораторни изследвания

• Изследване на половите хормони, които имат отношение към забременяването – AMH, Inhibin B, FSH, LH, Estradiol, хормони на щитовидната жлеза и други. Много е важно да се отбележи, че за да са достоверни резултатите от отделните хормони, е необходимо да се изследват на определен ден от менструалния цикъл или след спазване на хранителен режим.

Изследване на имунологичния статус

• Консултация с имунолог и имунологични изследвания.

Хистеросалпингография

• Проверка проходимостта на маточните тръби посредством контрастна материя под рентгенов контрол.

Лапароскопия

• Може да бъде диагностична или оперативна, както и диагностичната да премине в оперативна.

Лапароскопията е инвазивен метод, въведен в клиничната практика през втората половина на XX век. Използва се като диагностичен подход и е златен стандарт за оперативно лечение при пациентки с репродуктивни проблеми. Извършва се от хирург или гинеколог под обща анестезия. Прави се малък разрез на корема в областта на пъпа (5-10 мм), разрезите за работните троакари са по-малки, разположени в долната част на корема. В коремната кухина се вкарва газ, който повдига коремната стена над органите и осигурява добър изглед и достъп за хирурга. След това се вкарва лапароскопът и други инструменти, ако това е необходимо. Лекарят, извършващ лапароскопията, може да огледа всички органи в коремната кухина и при необходимост да извърши оперативна корекция на матка, маточни тръби и яйчници. След приключване на процедурата инструментите се изваждат и се освобождава газът. Разрезите се зашиват и се покриват със стерилни превръзки. Белезите са много малки и изчезват след време. Възстановяването е много бързо – с минимален болничен престой от 2 дни. След операцията е възможно да има известен дискомфорт, който може да включва леко гадене; болка в областта на разрезите на коремната стена; болка във врата и рамото, причинени от инсуфлацията на газ в коремната кухина; раздразнено гърло и дрезгав глас, причинени от общата анестезия; болки, подобни на менструалните; генитално течение, подобно на менструалното, за около ден-два.

Лапароскопията е метод за диагностика и лечение при неизяснен стерилитет; изясняване състоянието на маточните тръби, ако хистеросалпингографията оставя съмнения; диагноза и лечение на яйчникови кисти, включително ендометриоза; диагноза и лечение на миома на матката; вродени аномалии; диагноза и лечение на ектопична бременност; сраствания в малкия таз. Методът е най-подходящ заради минималната кръвозагуба, бързото възстановяване и възможност са стартиране опитите за забременяване още на следващия цикъл; кратък болничен престой; ниска честота на постоперативните усложнения.

Хистероскопия

• Може да е диагностична или оперативна, както и диагностичната да премине в оперативна.

Хистероскопията е процедура, при която с инструмент, наречен хистероскоп, се оглежда вътрешността на маточната кухина. Изображенията от него се изпращат към монитор, така че се вижда в детайли какво се случва вътре в матката. Хистероскопът преминава в матката през влагалището и шийката на матката, така че процедурата не изисква никакви разрези по тялото. Възстановяването е бързо, до няколко часа, и не изисква пренощуване в болничното заведение. След операцията е възможно да има известен дискомфорт, който може да включва леко гадене; болки, наподобяващи менструални спазми ниско, долу в корема; генитално кървене. Хистероскопията е най-подходящ при уточняване на различни симптоми или проблеми – например тежки менструални периоди, необичайно вагинално кървене; кървене след менопауза; болка в таза; повтарящи се спонтанни аборти или трудности при забременяването; диагностициране и лечение на полип на ендометриума; диагностициране и лечение на миома и аденомиоза на матката; диагностициране и лечение на вътрематочни сраствания; диагностициране и лечение на вродени аномалии и други. Методът е предпочитан заради минимална кръвозагуба; бързо възстановяване и възможност са стартиране опитите за забременяване още на следващия цикъл; кратък болничен престой; ниска честота на постоперативни усложнения. Понякога е единственият метод за диагностика и лечение на някои състояния.

Офис хистероскопия

• Офис хистероскопията е процедура, разновидност на класическата хистероскопия, с тази разлика, че може да бъде извършвана без анестезия и без дилатация на шийката на матката и практически няма нужда от период за възстановяване. Офис хистероскопията е метод на избор при неизяснен стерилитет; генитално кървене с неизяснен произход. Предимства да минимална инвазивност; минимални рискове за пациентката; липса на анестезия; липса на дилатация на маточната шийка; липса на болничен престой.

Абразио (кюретаж)

• Това е процедура, при която посредством инструмент, наречен кюрета (метална или вакуум), се премахват тъкани от маточната кухина. Тъканният материал се изпраща за хистопатологично изследване. Следва бързо възстановяване и минимален болничен престой – 1 ден. Възможно е вагинално кървене до 10 дни след манипулацията. Прилага се при спонтанен аборт; прекъсване на бременност по медицински причини или по желание; обилно, продължително или извън менструално кървене, което не се повлиява от консервативна терапия; съмнения за развитие на злокачествен процес на маточната шийка и на матката (т. нар. пробно абразио).

Медикаментозен аборт

• Това е метод, при който на пациентката се дават определени таблетки, които причиняват спонтанно изхвърляне на маточното съдържимо. Този подход е неинвазивен, високо ефективен и безопасен, нетравматичен и наподобява естествения механизъм на спонтанния аборт. Той се смята за най-безопасният избор за пациента. Може да се приложи при наличие на спонтанен аборт или аборт по желание; придружаващи състояния на матката като миомни възли, вродени малформации; стремеж да се избегне хирургична намеса, особено важно за пациентките с репродуктивни проблеми; аборт при жени с изразено затлъстяване.

Диагностични методи при партньора:

Спермограма

• Представлява диагностичен тест, чрез който се анализира качеството на еякулата и на сперматозоидите в него. Специалист (биолог/ембриолог) оценява параметрите на семенната течност - макроскопични (рН, обем, цвят, вискозитет и други допълнителни характеристики) и микроскопични (концентрация, морфология и подвижност на сперматозоидите), като ги категоризира спрямо референтните стойности за норма, определени от Световната здравна организация (СЗО). Целта на изследването е да се оцени прогностично фертилитетът на мъжа - като потенциал за създаване на потомство, причини за безплодие, възможност за донорство на сперматозоиди или проверка на резултат след варикоцеле, вазектомия или след друга операция на тестисите. В повечето случаи анализът е информативен и лесен за изпълнение. Основна индикация за провеждане е липса постигане на бременност при двойката в рамките на една година след системни опити без използване на предпазни средства. Преди анализиране на пробата се изисква полово (сексуално) въздържание от 3 до 5 дни, без прием на алкохол, антибиотици, наркотици и други субстанции, които могат да повлияят изследването. Материалът се отделя в стерилен контейнер, предоставен от лабораторията. Понякога резултатът между спермограмите варира, основно поради определени условия на околната среда, затова за по-надежден резултат и диагноза се препоръчва извършване на втори спермален анализ в рамките на месец след първия.

Подробен морфологичен анализ на сперматозоиди (по стриктни критерии на Крюгер)

• Стриктните критерии на Крюгер представляват стандарт за детайлно наблюдение и оценяване на морфологията, т. е. формата и структурата на сперматозоидите. Осъществява се чрез оцветяване с подходящи багрила и визуализация през микроскоп с по-висока резолюция. Описват се единични сперматозоиди - нормално оформени и такива с различни дефекти в отделните си части (глава, шия и опашка), като се изчислява процентното им съотношение. Възможно е даден сперматозоид с нарушена морфология да съчетава повече от един дефект. При нормални физиологични условия мъжката репродуктивна система произвежда известно количество дефектни сперматозоиди. Сперматозоидите с нормална морфология притежават по-голяма вероятност за осъществяване на оплождане, независимо дали то е постигнато чрез сексуален контакт или асистирани репродуктивни техники. Над 14% морфологично нормални сперматозоиди определят висок оплодителен потенциал. Границите 4-14% показват понижен фертилитет. Стойностите 0-3% означават тежко увреждане и силно намалена възможност на сперматозоидите за оплождане при сексуален контакт. В допълнение към стриктните критерии на Крюгер, от Световната здравна организация (СЗО) са изготвени и широко използвани други критерии за анализ на сперматозоидите. СЗО счита, че мъже с 4% и по-висока от тази стойност на морфологично нормални сперматозоиди, имат шанс за реализиране на оплождане. Крюгер тестът обикновено се прилага при мъже с на пръв поглед морфологично нормални сперматозоиди, страдащи от необясним инфертилитет.

Директен тест за наличие или липса на антиспермални антитела в еякулат (MAR тест)

• Представлява бърз и лесен за изпълнение анализ, изчисляващ процента спематозоиди с антиспермални антитела. Тестът има за цел да провери наличието или отсъствието на антитела, насочени към сперматозоидите, което може да е предпоставка за имунологичен инфертилитет, възпрепятстващ нормалните репродуктивни процеси. Имунната система и клетките, участващи в нея, играят съществена роля в репродукцията при хората. Понякога по различни причини и фактори в мъжкия репродуктивен тракт се нарушава кръвно-тестикуларната бариера, която е естествен защитник за сперматозоидите от собствената имунна система. Дисфункцията на имунната система предизвиква разпознаване на сперматозоидите като чужди клетки. Когато клетките на имунната система навлязат в тестисите, образуват антиспермални антитела спрямо сперматозоидите. Антителата по сперматозоидите е възможно да предизвикат струпване на групи от сперматозоиди (аглутинати), силно да повлияят подвижността на сперматозоидите или да попречат на придвижването им до яйцеклетката. От друга страна, разположените по главата на сперматозоидите антитела възпрепятстват разпознаване на яйцеклетката от сперматозоидите, като дори могат да блокират оплодителната им способност. Други фактори за формиране на антиспермални антитела са травми, хирургически интервенции, инфекции, варикоцеле, възпаление на тестисите, простатит, тестикуларен карцином. Показателни за изследване на антиспермални антитела са мъже с неизяснен стерилитет, хламидиазна и друга генитална инфекция, както и мъже с аглутинати в спермограмата.

Тест за наличие или липса на левкоцити в еякулат

• Представлява бърз и лесен за изпълнение тест и се прилага, когато се наблюдава повишен брой кръгли клетки в еякулата. При отчитане на кръгли клетки над норма (1 млн/мл), е необходимо да се приложи съответният анализ за доказване наличието или отсъствието на левкоцити (бели кръвни клетки). С помощта на този тест левкоцитите, проявяващи положителна пероксидазна активност, се оцветяват, като така се разграничават от кръглите клетки. В семенната течност е нормално да присъстват левкоцити. Обикновено повишеният брой левкоцити в еякулата (над 1 млн/мл) се описва с термина левкоцитоспермия и е свързан с протичащ възпалителен или инфекциозен процес в мъжкия репродуктивен тракт (например микробиологична инфекция) или наличие на варикоцеле. Високото количество левкоцити в семенната течност влияе върху обема й (намалява го), както и понижава броя и подвижността на сперматозоидите и влошава морфологията им. Също така се увеличава нивото на ДНК повреди (вследствие на оксидативен стрес), което от своя страна понижава оплодителния потенциал на гаметите.

Тест за виталност на сперматозоиди

• Представлява оценяване на мембранния интегритет на сперматозоидите. Най-просто казано, виталността на сперматозоидите е процентът на живи сперматозоиди в еякулата. Тестът може да се прилага рутинно върху всяка получена проба, но е силно препоръчителен за проби с изключително нисък процент прогресивно подвижни сперматозоиди. Анализът осигурява прецизна проверка на точността при оценяването на подвижността, тъй като процентът на мъртви сперматозоиди не бива да надвишава процента на неподвижните сперматозоиди. Процентът жизнеспособни клетки трябва да преобладава над процента на подвижни клетки. Количеството на живите (витални, жизнеспособни) сперматозоиди се оценява, като се идентифицират тези с интактна (незасегната) клетъчна мембрана с помощта на багрило и хипотоничен разтвор. Багрилото навлиза в нежизнеспособните (мъртвите) сперматозоиди, поради нарушените им плазмени мембрани, и те се оцветяват. Виталните сперматозоиди остават неоцветени. Тестът за виталност на сперматозоидите се извършва след отделяне и втечняване на еякулата. От клинично значение е дали неподвижните сперматозоиди са витални или не. Резултатът за виталност трябва да бъде оценяван съвместно с резултата за подвижност на същата проба еякулат. Наличието на голям процент витални, но неподвижни клетки, може да индикира структурни дефекти в опашката. Висок процент неподвижни и нежизнеспособни клетки (некрозооспермия) може да означава патология на епидидимисите (надсеменниците). Дадена проба еякулат се определя като нормална, когато 58% или повече от сперматозоидите са живи (витални).

Тест за функционална зрялост на сперматозоиди (HBA тест - Sperm-Hyaluronan Binding Assay)

• Определя съотношението на зрелите и незрелите сперматозоиди в пробата еякулат. Тестът оценява свързването на сперматозоидите към хиалуронан с цел доказване на оплодителната им способност. Хиалуронанът е познат още като хиалуронова киселина и представлява вид полизахарид (полимерен въглехидрат) с високо молекулно тегло. Хиалуроновата киселина е широко разпространена в различни части на тялото. Тя е ключов компонент в екстрацелуларния матрикс (допълнителен извънклетъчен продукт) около кумулусните клетки (cumulus oophorous), обграждащи яйцеклетката във фоликула и съпътстващи я след овулацията. При последния етап от зреенето на сперматозоидите, те придобиват способност за свързване към хиалуроновата киселина, заобикаляща кумулусните клетки. Това свойство представлява важен метод за подбиране на зрели сперматозоиди с висока оплодителната способност и спомага за реализирането на успешна бременност. Тестът за функционална зрялост цели да определи какъв процент от сперматозоидите имат афинитет към хиалуронана. Използва се специално предметно стъкло, покрито с хиалуронова киселина, върху което се поставят нативни или предварително обработени сперматозоиди. Зрелите сперматозоиди са неподвижно прикрепени към хиалуронана, но опашките им се движат активно. Незрелите сперматозоиди не се свързват към хиалуроновата киселина от предметното стъкло и се движат свободно. Изчислява се броят на прикрепените към хиалуронана сперматозоиди в проценти, като резултати над 65% кореспондират с добра функционална зрялост, оплодителен потенциал и физиологична функция, а резултати над 80% са отлични. Проби със стойности под 65% са подходящи за ICSI оплождане, докато тези с над 65% са подходящи за вътрематочна инсеминация (IUI) или класическо ин витро оплождане (IVF).

Микробиологичен анализ на еякулат

• Това изследване е информативно за потенциални инфекции, които могат да доведат до намаляне на фертилитета при мъжа. Семиналната култура (проба) идентифицира наличието на микроорганизми в урогениталния тракт. Еякулатът е смес от секрети, преминаващи през урогениталния тракт, отделени от мъжките полови орани и жлези. Ролята на възпалението и/или инфекция на мъжките полови органи и/или жлези е от ключово значение за мъжкия фертилитет. Хронични или продължителни инфекции от един или няколко патогена, засягащи една или няколко полови жлези, водят до секреторна дисфункция и имат негативен ефект върху спермалните биологични функции. Инфекциите могат да доведат до поява на нарушения в секреторната функция на жлезите, анатомична обструкция, неподходяща микросреда за живот на сперматозоидите, неправилна регулация на сперматогенезата, наличие на семинални левкоцити, цитокини и оксидативен стрес. Важни патогени, за които е препоръчително извършване на микробиологичен анализ на еякулат, са: причинители на сексуално предавани болести (Chlamydia trachomatis - причинител на хламидия; Neisseria gonorrhoeae - причинител на гонорея; Ureaplasma urealyticum, Treponema pallidum), ентеробактеии (Escherichia coli, Klebsiella species) и други. Преди отделяне на пробата за микробиологичното изследване се дават указания за спазване на хигиена и начин за предоставяне на еякулат от пациента, за да се намали рискът от бактериална контаминация и фалшиво положителни резултати. При самото микробиологично изследване бактериите се разделят на три групи – стриктни патогени, вероятни патогени и потенциални патогени. Тази категоризация се допълва от фактори, включващи начина на живот, сексуалния промискуитет, неподходяща хигиена и чревни навици. При установяване на инфекция е необходимо провеждане на лечение с антибиотици, преди пристъпване към процедурата на асистирана репродукция.

Обработка на сперматозоиди с анализ за биологичната им преживяемост

• Анализът е свързан с отчитaне пpoцeнта нa пoдвижнитe cпepмaтoзoиди cлeд oбpaбoтĸa и инĸyбиpaнe зa пepиoд oт 24 чaca. Цeлта на изследването е дa ce пpocлeди ĸaĸвa e пpeживяeмocттa нa cпepмaтoзoидитe в ин витро условия, като по този начин се достига до извода за преживяемостта им в мaтĸaтa или гeнитaлния тpaĸт нa жeнaтa пpи нopмaлeн ceĸcyaлeн ĸoнтaĸт или cлeд вътрематочна инceминaция.

Оценка на ДНК фрагментация в човешки сперматозоиди

• Определя се чрез метод, оценяващ правилното структуриране на хроматина в сперматозоидите.Резултатът се изчислява в проценти и има прогностично-диагностичен характер за степента на ДНК повреди (фрагментация) в наследствения генетичен материал на мъжките гамети. При сперматозоидите в различна степен се установяват генетични аномалии като прекомерно ДНК фрагментиране и незрял хроматин. Генетичният материал на сперматозоидите влияe директно не само върху оплодителната способност на мъжа, но също така и върху последващото ранно ембрионално развитие. Уврежданията в генома водят до генетични дефекти в ембриона, причиняващи невъзможност за имплантация, ранни спонтанни аборти (главно в първия триместър от бременността), нарушения в растежа и развитието на плода. Тестът за оценка на ДНК фрагментация (SCSA анализ – Sperm Chromatin Structure Assay, или SDI тест – Sperm DNA Integrity,) се прилага при мъже от двойки с неизяснен инфертилитет, липса на оплождане след ICSI процедура или ембриони с лошо качество, проблемна имплантация и хабитуални аборти (повтарящи се аборти с неизяснен характер). ДНК фрагментацията на сперматозоидите може да се причини от редица фактори – неправилно протичаща сперматогенеза, химиотерапия, лъчетерапия, радиация, апоптоза (програмирана клетъчна смърт), при въздействие на високи нива на реактивни форми на кислорода, увреждащи фактори и токсини на околната и работната среда, възпалителни процеси в репродуктивния тракт на мъжа, варикоцеле, тютюнопушене, злоупотреба с наркотици, алкохол и други. Цялостната оценка на ДНК фрагментация се определя от два показателя, като първият – DFI индекс (DNA Fragmentation Index), представлява процента сперматозоиди, съдържащи увредена (фрагментирана) ДНК и има отношение към оплодителния потенциал на мъжките полови клетки. Вторият показател е HDS индекс (High DNA Staining) и отчита процента сперматозоиди с некомпактен (незрял) хроматин. Според индекса на фрагментация (DFI) сперматозоидите се класифицират в 3 групи: с отлична оплодителна способност – DFI≤15%; с добра оплодителна способност – 15%≥DFI≤30%; с ниска оплодителна способност – DFI≥30%. Повишен риск от загуба на ембриона в ранните месеци от бременността съществува при HDS≥20-25%. Друг подходящ метод за оценка на ДНК фрагментацията в сперматозоидите е чрез комерсиалния тест Halosperm. Разработен е на базата на дисперсията на хроматина в сперматозоидите (Sperm Chromatin Dispersion, SCD). Той оценява структурната цялост на хроматина в сперматозоидите като резултатът се изчислява в %. Приложим е при мъже с много ниска концентрация на сперматозоиди в еякулата (по-малко от 3 млн. общ брой сперматозоиди). Преди провеждането на изследването се изисква въздържание от полов контакт между 3 и 5 дни преди теста, както и липса на употреба на алкохол до 7 дни преди изследването.