Колоноскопията редуцира риска от рак дебелото черво с до 90 %

България е една от малкото страни в Европейския съюз, в която няма национална скринингова програма за рак на дебелото черво. Скринингът за заболяването се дефинира като приложение на различни методи за изследване, позволяващи диагностициране в ранен стадий, когато все още няма изява на симптоми.

При около 30% от населението са налични рискови фактори за рак на дебелото черво.

Профилактиката е изключително важна и въпреки липсата на скринингова програма в България, НЗОК поема профилактичното провеждане на  гастро- и колоноскопия.

Кога трябва да започнем да правим профилактични изследвания?

Първоначално трябва да се определи рисковата група, към която спада пациентът. Факторите, които са от значение са възраст, пол, известно или предполагаемо предразполагащо наследствено заболяване, фамилна анамнеза за колоректален карцином и др.

Хора със стандартен риск - без оплаквания, на възраст над 50 години, фамилно необременени, без данни за аденом или колоректален карцином, без възпалителна чревна болест.

След 45-50-годишна възраст е строго препоръчително да се извършва колоноскопия на всеки 10 години, ако не бъде открит аденом или карцином при първо изследване. Ако се открие аденом или карцином, се налага ендоскопско или хирургично лечение, последвано от колоноскопия след една година и по-нататъшни профилактични колоноскопии през 3-5 години, в зависимост от степента на индивидуалния риск.

Хора с повишен риск (по-висок от стандартния) - с данни за аденом или колоректален карцином в миналото, хора с роднини с рак на дебелото черво или аденоми, но без критерии за форми на фамилен карцином.  

Препоръчва се извършване на колоноскопия на 40-годишна възраст или поне десет години по-рано от възрастта, на която е имало изява на колоректален карцином при техен роднина. Проследяването продължава през 3-5 години, ако заболяването при родственик от първа линия е диагностицирано преди 60-годишна възраст. Ако е диагностицирано след 60-годишна възраст – през 10 г.

Методи за профилактика:

Необходимо е обсъждане с пациента за най-подходящата процедура (рискове и ползи) като метод за скрининг и профилактика.

Колоноскопия

Към днешна дата това е предпочитаният метод поради цялостна визуализация на дебело черво, откриване и отстраняване на аденоми, диагностициране и биопсиране на карциноми. Безспорно предимство е възможността за трансендоскопска полипектомия (премахване на полипите) по време на скриниговата колоноскопия, което снижава риска за развитие на премалигнени (предракови) адноматозни полипи до рак на дебелото черво. В световен мащаб изследванията показват понижаване на риска от колоректален карцином с 76-90 % спрямо хора с непровеждана скринингова колоноскопия. Частичен оглед на колона (част от дебелото черво) е неприемлив, тъй като проксимално (по-високо разположен в стомашно-чревния тракт, по-близък до устата и по-далечен от ануса) разположени неоплазии (неконтролирано разрастване на клетки и оформяне на новообразувание) не винаги се съпътстват от дистални (близки до ректума) такива.

Тест за фекално окултно кървене (ТФОК)

Това е лесен и евтин метод, показващ основен симптом на премалигнени (предракови) и ранни малигнени лезии. Пациенти с положителен резултат се насочват за тотална колоноскопия. Приложението на ТФОК понижава смъртността от колоректален карцином с 16-25%. Въпреки това са налице много фалшиво положителни и фалшиво отрицателни резултати, а чувствителността при малки лезии е под 20%. Според проучвания еднократно провеждане на тест за фекално окултно кървене (кървене от храносмилателния тракт) открива по-малко неоплазии, отколкото комбинация от ТФОК и сигмоидоскопия - манипулация, която позволява чрез сигмоидоскоп (специален апарат - мека тръба, снабдена с камера) да се огледа вътрешната повърхност на правото и сигмовидното ободно черво (части на дебелото черво).

Двойно контрастна иригография

Методът е с по-ниска чувствителност от колоноскопия, има радиационен риск и е без възможност за терапевтично повлияване.

Виртуална колоноскопия

Методът е предпочитан от пациентите, но е с рентгеново облъчване. Необходима е стандартизация на техниката, преди въвеждането ѝ като скрининг. Може да се използва при пациенти, отказващи колоноскопия или с частичен оглед на червото.

Фекален ДНК-тест

Не се прилага рутинно, ползата му при стандартен риск е непотвърдена от мултицентрични проспективни изпитвания.

Хора с висок риск - членове на фамилии с доказана фамилна аденоматозна полипоза, атенюирана ФАП, аденоматозна полипоза, свързана с MYH-генна мутация, синдром на Peutz-Jeghers, наследствен неполипозен колоректален карцином (синдром на Lynch), възпалителни чревни болести (язвен колит, болест на Крон).

Препоръчва се насочване на пациента и роднините му към гастроентеролог за колоноскопия или сигмоидоскопия (ендоскопско изследване на сигмовидното ободно черво - части на дебелото черво), плюс двойно контрастна иригография. Хора с позитивен тест за мутации на АРС-гена подлежат на проследяване със сигмоидоскопия на две години с начало – 12-14-годишна възраст. При множество аденоми се препоръчва колектомия (оперативно отстраняване на дебелото черво-клон). При липса на аденоми се препоръчва ежегодна скринингова сигмоидоскопия до 40-годишна възраст, след което се редуцира до веднъж на 3-5 години. При атенюирана ФАП и MYH-свързана полипоза се препоръчва колоноскопия на 1-2 години с начало 18-годишна възраст. Пациенти с потенциален риск за синдром на Lynch подлежат на колоноскопия през 1-2 години с начало – 20-22-годишна възраст или десет години преди възрастта на най-рано диагностицирания карцином в рода. След 40-годишна възраст се препоръчва ежегодна колоноскопия. При пациенти с възпалителни чревни болести (язвен колит и болест на Крон) се препоръчва колоноскопия с биопсии на всеки 10 cm. (препоръчително общо над 30 биопсии) - 8-10 години след настъпването на болестта.

Достатъчно точно ли е изследването на фекална проба и може ли тя да ни „спести" извършването на колоноскопия?

Тестът за фекално окултно кървене (ТФОК) е полезен, евтин, достъпен и неинвазивен инструмент за скрининг на колоректален рак, но не е заместител на профилактичната колоноскопия. Той е бърз и лесен тест за детекция на кървене от храносмилателния тракт и може да отсее необходимостта от провеждане на последващи изследвания. Въпреки това има редица състояния, при които са възможни фалшиво положителни и фалшиво отрицателни резултати, което може да доведе до ненужно безпокойство или пропуснати диагнози. Фалшиво положителни резултати могат да възникнат поради неракови състояния като хемороиди, язвена болест, дивертикулит, възпалително заболяване на червата. Фалшиво отрицателни резултати могат да възникнат, ако тестът не успее да открие кръв в изпражненията (не всички колоректални лезии кървят), което потенциално води до забавена диагноза. Затова колоноскопията или съчетанието на ТФОК и сигмоидоскопия остават предпочитани методи за цялостно изследване и профилактика чрез отстраняване на предракови образувания. Изборът на метод за скрининг трябва да бъде индивидуализиран и обсъден със специалисти въз основа на рисковия профил и предпочитанията на пациента.