Навлизаме в нова ера на диагностиката и стадирането на рака на простатата

Проф. Дудов, ще участвате в десетата юбилейна конференция МОРЕ 2019 в качеството Ви на председател на БОНД, участник в Експертния Борд на форума, съавтор на Правилата за лечение и  Учебната книга за поведение при рак на простата, лектор на събитието. Какви са очакванията Ви от форума – като акценти и иновации?

От настоящата среща на Експертния борд на МОРЕ 2019 г. очаквам изключително големи промени в тактиката на диагностика и поведение при рака на простатата, които на практика досега бяха недостъпни в страната и недостъпни в доста страни на ЕС. Разбирането за болестта значително са промени през последните години, което позволи да се подобрят и методите за диагностика, лечение и разбира се, адекватно стадиране на пациентите.

В качеството Ви на известен специалист, бихте ли споделили кои са актуалните тенденции в лечението на простатния карцином, който както е известно ще бъде ключов топик по време на тазгодишното издание на МОРЕ?

Във форума ще участват водещи специалисти в областта на нуклеарната медицина, които от няколко месеца вече започнаха да внедряват иновативни подходи; особено в болницата, в която работя. Те изследват простатния карцином като диагностично средство и като начин за определяне на стадия, чрез използването на метода PSMA, т.е. използва се галий. Вече имаме доста пациенти и наистина резултатите са уникални, тъй като този изключително чувствителен метод показва колко много може да се сгреши, ако в някои по-трудни диагностични случаи се разчита само на Клиничната лаборатория, или само на досегашните използвани методи за визуална диагностика.

PSMA, или нуклеарно медицинското изследване с галий, показва най-начални промени, които често пъти са невидими дори за останалите най-модерни методи за диагностика и биха могли да се визуализират, да се установят, ако трябва да го формулираме по-просто, още преди да имаме покачване на туморния маркер, още преди да имаме промени, които да водят до симптоматика на пациента. И обратно – когато имаме покачване на туморния маркер, дори дискретно, но няма никаква доловима промяна в организма, чрез методите с галий, може да се установят такива минимални промени, които вече да ни покажат дали и как да лекуваме съответния болен. Това зависи от проведеното преди това лечение, разбира се от негови други характеристики като възраст, съпътстващи заболявания и пр.; т.е. да се изработи един индивидуализиран алгоритъм на лечебно поведение, който да бъде в максимален интерес за пациента. От тази гледна точка, ние навлизаме в една нова ера на диагностиката и стадирането на рака на простатата, което позволява по най-добър начин, по най-оптимален начин да се използват най-съвременните лечебни методи. Това е ендокринната терапия от втора линия и най-вече нейният представител с международно, непатентно наименование enzalutamide, който позволява тези пациенти да получат адекватно лечение дори когато са станали резистентни на останалите ендокринни, или както доскоро се наричаха хормонални лекарствени продукти.

Какви нови възможности за пациентите с простатен карцином да очакваме в близко бъдеще?

Новите промени, които скоро ще бъдат факт и в нашата страна, са навлизането на тази група ендокринни лекарства и в неметастатичните стадии, както и при пациенти, които все още не са станали резистентни на кастрация. Това рязко ще подобри лечението при тях, тъй като те са изключително ефективни, не налагат съпътстващ прием на кортикостероиди, които са необходими при други лекарствени продукти. Освен това, приемът на кортикостероиди, дори в ниски дози, ежедневно, е свързан с редица неблагоприятни и нежелани лекарствени реакции – покачване на кръвното налягане, дразнене на стомаха, намаляване на костната плътност. При някои пациенти дори има опасност при задръжката на течности и при резки покачвания на кръвното налягане да се стигне до инциденти като инфаркт, инсулт, кръвоизливи от страна на храносмилателния тракт; редица проблеми, които трябва да се избегнат, защото така или иначе ние се намираме в 2019 г., а лекарствените продукти, за които говорим са регистрирани и достъпни в страната. Т.е. те трябва да се познават и да се знае точното им място и новите индикации за тяхното приложение.

Така както през годините при друга локализация – рака на дебелото черво, се установи, че по-добър лечебен ефект има дори смяната на приложение на комбинацията от лекарства при даден пациент, колко дълга да бъде инфузията на лекарството; всичко това в проценти, а в някои случаи и в пъти промени лечебния ефект. По същия начин сега при рака на простатата, препозиционирането на тези нови лекарствени средства в по-ранни стадии на лечение, дава едни изключително добри резултати при пациентите. Разбира се, говорим за резултати и място на тези лекарства и методи за диагностика, които са определени в международни, мултицентрични клинични изпитвания. Аз винаги съм твърдял, както се казваше преди време, че школите и мястото на енциклопедистите отмина още през миналия век, защото медицината и онкологията в частност станаха толкова сложни и специфични, че няма как един човек да бъде специалист по всичко. Затова не е и желателно понякога да се дават мнения с лека ръка, към което правило се придържат изключително много колегите, които работят в Западна Европа. В тази връзка, колегите от „белите страни“, както аз ги наричам (от Западна Европа и САЩ), избягват да се намесват и да дават мнение в области, които не са пряко свързани с областта, в която работят, дори при онкологичните заболявания, защото наистина обемът на познания трябва да е много голям, от една страна, а от друга – има често пъти един и същи път, който обаче може да бъде достигнат по различни пътеки. Затова една намеса, понякога дори да е с най-добро желание, която е присъща на българската народопсихология – да се дават съвети, понякога може да изиграе лоша шега, защото не се знаят мислите на този, който е започнал дадено лечение, който е насочил по определен път пациента, така че винаги би трябвало да се съобразяваме и с факта, че ние не знаем той какво е планирал в някакъв следващ период.

Ако трябва да обобщим най-актуалните тенденции в лечението на рака на простатата, за България както вече казах, по отношение на диагностиката, стадирането и търсенето на пациенти, при които евентуално има повторно развитие или тласък на болестта, това е изследването с галий. Разбира се, не трябва да се игнорират останалите методи на изследване, защото той има някаква рамка на приложение, която е там където не може другите методи да дадат информация. Изключително важен е магнитният резонанс, който се провежда на малък таз. Той дава информация за локалния статус на простатата. Там е важно да знаем дали процесът в простатата ангажира нейната капсула, семенните мехурчета. Ако няма такъв ангажимент пациентът би могъл при липса на противопоказания да премине на оперативно лечение, което също е една гордост, че в България вече може да се прилага не просто лапароскопска хирургия, а робот-асистирана хирургия на рака на простатата. Това е минимално травматично за пациентите от една страна, а от друга – безкрайно точно, защото роботизираната простатектомия е най-съвременният оперативен метод; разбира се той е най-съвременен и точен не само при рака на простатата.

Ако обаче имаме ангажиране на капсулата, ако имаме ангажиране на семенните мехурчета, ако има наличие при провеждането на магнитен резонанс на лимфни възли, това е абсолютна индикация за провеждането на ендокринна терапия, която трябва да подготви пациента за последващото локално лечение, което вече не може да бъде оперативно, но с успех, алтернативно и равно по ефективност на оперативното лечение, е приложението на локално лъчелечение, наречено брахитерапия.

Много ми се иска, освен в нашето лечебно заведение, в което се провежда брахитерапия рутинно; тя е ежедневна и ние всеки ден имаме между 2 и 4 такива пациенти, които се лекуват по този метод, това да стане рутинна практика и в други лечебни заведения, защото дава изключителен шанс за болните, които имат локално напреднал тумор, които се притесняват по едни или други причини от оперативно лечение, или които имат противопоказания за такова, защото все пак ракът на простатата е тумор, който се среща в една по-късна възраст, когато пациентите имат и други съпътстващи заболявания, които често пъти са риск от подаването на анестезия по време на оперативното лечение, или имат други заболявания, които могат да бъдат предпоставка за кръвоизлив или друго усложнение, включително фатални такива. От тази гледна точка, брахитерапията е един от методите на избор, особено при пациенти над 65-годишна възраст. Дори има едно, макар и доста условно разделение на пациентите – до 65 години и над тази възраст. До 65 години, ако няма локално напредване на процеса, би могла да се извърши оперативна интервенция, а над 65 години метод на избор в много страни е брахитерапията, за да не се увеличава рискът при пациентите.

Разкажете ни моля, как появата на метастази повлиява физически и психологическипациентите с простатен карцином? Какво сочи Вашият опит?

Колкото по-съвременни, колкото по-софистицирани стават методите на изследване, ние толкова по-рано започваме да откриваме болестта, да откриваме нейните за жалост далечни прояви, които наричаме метастазиране, включително в неговия най-ранен стадий и т.нар. микрометастазиране, или както някои наричат едно такова заболяване – олигостатична болест. Тя е с малко метастази, често пъти дори невидими с конвенционалните методи на изследване. Поведението там по отношение на самата простатата също трябва да бъде доста активно, т.е. не както се мислеше преди много години, че след като е навлязло вече в метастатичен стадий болестта, не следва да се провежда нито оперативно, нито лъчево лечение. Това далеч не е така, защото със съвременното адекватно повлияване на метастатичния процес и огромните възможности на лекарственото лечение, е уместно първичният тумор също да бъде допълнително атакуван, което подпомага системната лекарствена терапия. Дали тя ще бъде само ендокринна, или ще се наложи и приложението на химиотерапия, често пъти се налага последователност на двата метода. Винаги обаче остава в съображение и провеждането, при липса на противопоказания, на брахитерапия, която локално да овладее процеса, ние да не мислим за големия първичен тумор, в който естествено са най-многото туморни клетки, а да се занимаваме с тази олигометастатична, малко изразена като разсейване болест, която да може да се овладее навреме и да бъде поддържана успешно дълго време в т. нар. ремисия.

Искам да отбележа, че със съвременните методи, които навлязоха, хващаме болестта понякога няколко години преди другите методи да могат да я визуализират, да я видят и да бъде доказана чрез тях. Разбира се, това ни прави още по-задължени – да може в този ранен стадий да направим максималното, за да се постигне контрол върху болестта за максимално дълъг период.

Предполага ли това, че пациентите с неметастатичен, резистентен на кастрация рак на простата (nmCRPC) трябва да бъдат лекувани? Защо според Вас е важно да се започне раннатерапия и каква е целта, която си поставяте при подобно лечение?

Новите възможности, които очакваме при рака на простатата са както нови лекарствени продукти, някои от които все още са в клинични изпитвания, макар и вече в техните последни фази, преди „кандидатите“ да станат лекарства. Те са лекарства, които са свързани с лечението на кастрационно резистентни карциноми, както и някои медикаменти, които спадат към класа на т.нар. имуноонкологична терапия, които също дават обещаващи резултати. Може би в съвсем скоро бъдеще, ще имаме такива регистрации, както и комбинации от такива лекарствени продукти, както в момента имаме комбинации между химиотерапия, която е класическа и имуноонкологично лечение, както и редица други промени, които се оказва, че дават безкрайно по-добър резултат отколкото някои от тези методи поотделно.

Още по-специфични и още по-издържани, и то в полза на пациента, тъй като са по-малко травматични, стават и локалните методи за влияние върху основния, първичния тумор – рака на простатата.

Това е едно заболяване, което между другото има няколко аспекта, които трябва да се взимат винаги предвид. Първо – това е заболяване на по-късната възраст. Това са пациенти, които са с по-деликатно здраве, а не на последно място – и в по-деликатен социален статус, което също трябва да се има предвид, тъй като човек не е само своята болест, а съвкупността от всичко в него, т.е. съвкупността и от другите му заболявания, съвкупността от това колко млад е, какви възможности има, дори какви доходи има. Живеем във време, в което пряката връзка, която между другото винаги е съществувала, между финансиране и здравеопазване, става още по-видима, още по-ясна. Политиците навсякъде в света вече ясно показват, че трябва да се търсят и допълнителни източници на финансиране на здравните системи, както и да се мисли все по-активно за т.нар. споделено участие в лечението както на пациента, така и на самата здравеопазна система. Българинът не е загубил рефлекса си, въпреки дългото време, в което т.нар. преход би трябвало да е завършил, че когато става въпрос за здравеопазване, всичко трябва да се получи безплатно. За съжаление това не е така. Въпреки, че непрекъснато се повтаря колко много милиарди се дават за здравеопазване, всъщност е необходимо е да се предвидят средства в размер вероятно два пъти по толкова, за да може това, което се предлага да бъде наистина осъществимо. И тук искам веднага да спомена нещо, което е свързано с достъпността до услуги, до лечение на българите, което е уникално и не съществува почти в никоя друга европейска държава. У нас всеки, който желае може да отиде и да намери водещите специалисти в една медицинска специалност, буквално да изкърти вратата, особено някои по-упорити хора, за да направи консултация. Това е абсолютно изключено да се случи в страна от Западна Европа и като пример само ще дам как действа моделът в Обединеното Кралство. Там човек да речем има тежка хипертонична криза, отива първо при своя личен лекар, защото няма как да отиде при специалист по никакъв начин. Посреща го медицинската сестра, която най-често го информира, че не може да се срещне със своя общопрактикуващ лекар, като му насрочва дата, независимо, че човекът в момента е в едно състояние, което изисква намеса, при това бърза. Вместо лекарство, което да понижи кръвното налягане, тъй като там рестрикциите за изписване на лекарства са много силни и само лекар може да назначава медикаменти, сестрата дава например два парацетамола, заради болката в главата, която съпътства една хипертонична криза и пациентът, ако оцелее, чака своята среща с личния си лекар, която може да се окаже и след месец. Когато пациентът се срещне със семейния си лекар и се окаже, че той е хипертоник, му се дава направление и той се записва при кардиолог. Човекът чака на домашния си адрес писмо, като обикновено след около 2-3 месеца получава друго писмо, в което любезно му се обяснява, че поради големия лист на чакащите пациенти, датата му за прием се удължава с още 2 месеца. По същия начин стои въпросът и с оперативното лечение. Така че в България има моментален достъп, използват се най-съвременни средства и всичко това струва много пари.

Крайно време е да се каже, че това, което се отделя за предлаганото и извоюваното за щастие към момента като възможности за реимбурсация, не може да бъде покрито от настоящите финансови ресурси. Прекрасно е, че са навлезли нови методи, нови лекарствени продукти, но те трябва да бъдат покрити със съответното финансиране. Няма как един лекарствен продукт да влезе само за определен брой хора, като над тази бройка влизат различни рестрикции, с редица характеристики, които аз бих класирал като нехуманни и неадекватни, тъй като няма как хората да бъдат подразделяни на бройки и за първите 100 души да има възможност за подобно лечение, защото какво се случва със 101-вия или 102-рия човек?! Така че трябва след като се води дебат за начина на финансиране в здравеопазването, много сериозно да се помисли за това как би могло да се извърши едно доплащане – било от фондове, било споделено и от пациентите, или да се обмисли някакъв друг механизъм, за да бъде всеки един съвременен метод на лечение максимално достъпен. Разбира се това е и в контекста на тежката демографска картина в страната, на едни останали около 6 млн. души, от които близо 4 млн. пенсионери и 2 млн., които работят и за пенсионерите, които трябва да се справят със собствените си разходи, на близките и пр., в това число и с поддържането на тежката здравеопазна машина, която струва много пари. Всъщност, здравеопазването е най-висшата социална дейност, но и най-скъпата в света. Това трябва ясно да се каже, защото всичко останало, както и безкрайните празни беседи, които се водят, са в известна степен демагогия. Или трябва да се намери финансиране, или ясно да се каже – не ние нямаме средства за определени неща и да се търсят начини, за да може тези липси да бъдат попълнени.

Ако трябва например да се върна конкретно на темата, която обсъждаме за рака на простатата, следва да се знае, че изследването с галий не се покрива изцяло от НЗОК. Т.е. има доплащане и от пациента. И това е една тенденция, която се очертава и за следващите, още по-съвременни методи, които съвсем скоро ще навлязат в страната. Трябва отсега да се мисли за начина на финансиране на новите методи, за да могат те да бъдат достъпни.

Има ли все още място Bicalutamide при пациентите с резистентен на кастрация рак на простата? Има ли преки сравнения с новите хормонални терапии и какво ни показват те?

Навлизането на новите методи, на новите лекарствени продукти, изтласква някои от по-старите, имащите по-историческо значение на по-заден план, а понякога напълно ги изключва от лечението. Водещите в ендокринната терапия остават лекарствата, които въздействат чрез хипофизата на функцията на тестисите, към които се прилагат в комбинация тези съвременни лекарства, включително тези за резистентен на кастрация рак на простатата. Така че досегашната класическа хормонална терапия, известна с няколко лекарства с непатентни наименования като cyproterone, като bicalutamide, вече са на една задна линия. Част от тях въобще нямат място в съвременната терапия, а избързването за съжаление на някои колеги, които не са онколози, да казват – след като е открито онкологично заболяване докато чакаш онколозите да ти направят план на лечение, направи си 1-2 ампули cyproterone, или пий известно време bicalutamide, който съществува под най-различни търговски имена, е огромна грешка. Причината е, че по този начин се „замъглява“ картината, тъй като се стига до спадане на PSA и ние губим представа за реалното въздействие на последващото лечение. И още нещо, което е изключително важно – приемането на хормонална терапия води до промяна на вида на туморните клетки, това е т.нар. патоморфоза и после затруднява колегите патолози в оценката им, ако пациентът не е бил биопсиран или се наложи ребиопсия. Тези лекарства от по-стар клас минават вече на заден план, не само поради не толкова добрата терапевтична активност, но и поради факта, че те понякога са несъвместими с някои от съвременните лекарства и методи, от една страна, а от друга – имат и нежелани реакции, които са опасни за болните.

На фона на всичко, което споделих, смятам, че настоящата среща ще бъде изключително важна, защото тя ще актуализира правилата за лечение, които ние приехме през 2013 г. За шест години в онкологията станаха изключително големи промени. Затова срещата ще бъде изключително важна, защото ще даде яснота върху новите методи на диагностика и стадиране на болните и ще спомогне на цялата онкологична гилдия да работи по-добре. Разбира се, както винаги съм казвал – работата в онкологията е тимова. Т.е. това за нас означава да работим по-добре, да помагаме и на колегите, с които си сътрудничим при тази локализация – уролози, патолози, лъчетерапевти са неизменни помощници.

Източник: Здравен навигатор