Колкото по-рано започнем да лекуваме кръвното, толкова повече години живот и здраве печелим

• Д-р Носиков, каква е честотата на сърдечносъдовите заболявания в България и има ли тенденция на спад в техния възрастов праг? Какви са причините за това?

Не може да кажем точно, защото статистиките ни са непълни или изкривени, нямаме точни данни за България. Наблюдават се две противоположни тенденции. От една страна се пуши по-малко, а хипертонията и високият холестерол се лекуват по-добре и с по-качествени медикаменти, което е изключително положително. От друга страна, се увеличава делът на пациентите с наднормено тегло, обездвижване и предиабет, поради съвременния градски начин на живот. Тази група пациенти развива рано артериална хипертония и е с повишен сърдечносъдов риск. Навсякъде по света тези две протиположни тенденции се балансират и не ни позволяват да се преборим и да намалим значително сърдечносъдовия риск на населението като цяло. Друга опасна тенденция, засягаща по-скоро младите или пък платежоспособните пациенти е все по-честата употреба на амфетамини и кокаин, които са една от основните причини за артериална хипертония, инфаркт и инсулт в млада възраст.

• Скоро се завърнахте от семинара по приложение на гайдлайните за хипертония към Европейското дружество по кардиология. Какви са новостите в лечението на хипертонията и къде се намира България в това отношение?

Европейските Ръководни правила за лечение на артериална хипертония са от 2018 г. В тях са залегнали следните новости:

Първо, потвърждаване на диагнозата чрез многократни офисни измервания на артериалната хипертония или чрез домашни измервания или чрез ХолтерАН (Холтер артериално налягане). Тази концепция е изцяло нова и не присъства в предишните документите. Основната идея е да се постигне по-добра диагностика при пациентите с хипертония на „бялата престилка“ и тези с „маскирана“ хипертония. До 20% от пациентите покачват значимо кръвното при визита при лекар, а могат и да не бъдат хипертоници в ежедневието си – това е хипертонията на „бялата престилка“. От друга страна, един шофьор на автобус или такси в София, може да е с много по-ниско кръвно докато лежи в болница, отколкото в реалния живот. Това е т.нар. „маскирана хипертония“. Според мен единствената причина ХолтерАН и домашните измервания да не са задължителни в препоръките е, че не всеки пациент може да си измерва добре кръвното вкъщи, както и че не всички центрове разполагат с достатъчен ресурс от Холтери за измерване на артериалното налягане. Когато обаче има такава възможност и двете методики следва да се използват активно за потвърждение на диагнозата.

Второ, подобно на препоръките в Америка, ESC вече предлага да се обмисли лечение на пациентите с висок сърдечносъдов риск и артериално налягане 130-139/85-89 mmHg (високо нормално или горногранично артериално налягане). Това важи само, когато изчисленият сърдечносъдов риск е висок и пациентът толерира добре лечението.

Трето, структурирани постъпкови цели на лечението на артериалната хипертония. При всички хипертоници - независимо от възрастта, което е една от заблудите в България - се цели понижаване на артериалното налягане под 140/90 mmHg като първа стъпка. Като втора стъпка, целта е под 130/80 mmHg за повечето хипертоници, поне за тези под 65 години. Основното изключение е систолното артериално налягане при пациенти над 65 години, където целта е 130-139 mmHg.

Четвърто, най-важната промяна е, че вече се препоръчва използването на комбинирана терапия с 2 медикамента в едно хапче при повечето хипертоници. Причините за тази препоръка са лесно обясними – само 20-30% от хипертониците постигат добър контрол с монотерапия и това са пациентите с лека хипертония, пациентите не обичат да приемат по няколко хапчета и лесно ги забравят, а освен това имаме многобройни данни за по-добра ефективност и по-малко сърдечносъдови събития при използване на комбинирани медикаменти в едно хапче (Single Pill Combinations) за лечение на артериална хипертония.

Основната разлика в България е, че тук дори и медикаменти, които може да се приемат еднократно изключително често се дават двукратно, а комбинираните медикаменти се използват значително по-рядко. В резултат на това, пациентите приемат по една шепа хапчета, използвайки за наръчник тефтери с разграфен прием по часове. Аз лично не мога да се справя с тези сложни схеми, не знам как възрастните пациенти се справят с тях.

•  Съществуват известни различия по отношение критериите за хипертония и нейното лечение в Европа и Америка. Кои са предимствата на различните схващания и кои критерии са по-правилни според Вас?

Всъщност, препоръките от двете страни на Атлантическия океан са много сходни. AHA/ACC дефинират 130-139/80-89 mmHg като 1 степен артериална хипертония, а ESC дефинира 130-139/85-89 mmHg като високо нормално артериално налягане. И в двата документа обаче при тези пациенти се препоръчва медикаментозно лечение само, ако са с висок сърдечносъдов риск. При по-нисък такъв се препоръчва промяна в начина на живот. Така че са различни само „етикетите“, а същността е изключително близка. Може да се каже, че в документа на ESC акцентът е върху по-добър контрол на артериалното налягане, а не в това да етикираме още десетки милиони пациенти като хипертоници.

• Какви са най-честите усложнения във връзка с една нелекувана хипертония и в какъв интервал от време е възможно да се появят?

Аз бих искал да наблегна върху най-лошото усложнение на артериалната хипертония, а именно мозъчния инсулт. Артериалната хипертония увеличава драматично риска от инсулт. Ако вече сте получил инсулт, връщане назад няма. Ако оцелеете, най-вероятно ще останете с неврологичен дефицит и/или инвалидизиран. После, дори и да си лекувате кръвното, това няма да се оправи.

На споменато събитие бяха представени данни, че колко по-рано започнем да си лекуваме кръвното, толкова повече години живот и здраве печелим, което влиза в тотален разрез с нежеланието на много от пациентите в България да приемат хапчета – „аз от сега ли да почвам да пия хапчета“, „цял живот ли ще пия хапчета“ и т.н.

Много от пациентите смятат ежедневния прием на медикаменти за признак на остаряване и слабост и психологически не са склонни да променят това си вътрешно убеждение. Всъщност, нещата не са по-различни от това да си миеш зъбите – правиш го, за да не получиш кариеси, да не ти изгният, да имаш хубава усмивка и качество на живот. Медикаментите за лечение на артериална хипертония не са по-различни – те те пазят от инсулт, инфаркт, сърдечна и бъбречна недостатъчност, както и ретинопатия, все неприятни състояния, които, ако не ни убият, правят живота ни труден и непълноценен. Тук не бива да се забравя, че със застаряването на населението в България, всеки втори над 40 години е хипертоник, а голяма част от тях или не го знаят, или не взимат мерки, или лечението е недостатъчно добро.

Смята се, че  над 15% от общия брой хипертоници са с добре контролирано артериално налягане.

Моят съвет към хипертониците е да взимат комбинации от 2 или 3 медикамента в едно хапче и то еднократно дневно – това ще ги улесни, няма да пропускат приеми и ще постигнат много по-добър контрол на артериалното налягане.

• Възможно ли е изключването на определени рискови фактори като тютюнопушене и заседналост да "обърнат" хода на една хипертония и да изключат нуждата от медикаментозно лечение?

Имам няколко пациента, при които сме успяли да спрем цялото лечение за артериална хипертония. Това са пациенти, които са успяли да свалят по 50-60 кг и тотално да променят начина си на живот. Следва да се отбележи, че горното е изключение. В общия случай, повечето пациенти не са достатъчно дисциплинирани с промяната в начина си на живот. Поради тази причина, ние обикновено започваме лечение, а ако те успеят да променят нещо в начина си на живот, това по правило рефлектира върху контрола на артериално налягане и ни позволява да намалим бройката медикаменти, които приемат. Следва да се има предвид, че с възрастта, контролът на артериално налягане често се влошава и се налага отново да включваме медикаментите, които сме спряли. Аз имам пациенти хипертоници, при които няма нито един рисков фактор – без наднормено тегло, не пушат, не злоупотребяват с алкохол и спортуват активно, при тях се касае или за наследственост или просто са на възраст над 50 години и им е дошло времето и те да започнат „да вдигат кръвно“.

• Влияе ли бърнаутът върху сърцето и колко важно е да редуцираме стреса?

Бърнаутът (от англ. burnout, синдром на „прегарянето“) влияе върху абсолютно целия организъм. Добре известно е, че по-стресираните индивиди имат по-висок сърдечносъдов риск от тези с по-ниски нива на стрес. Нашето поколение ще се пенсионира на 70 плюс. Аз съм завършил на 23 години. Няма как да издържа 50 години работа, ако съм изложен ежедневно на бърнаут и непоносим стрес. Няма да съм полезен нито на себе си, нито на пациентите си, нито на близките си. Просто или ще умра преди да се пенсионирам или ще се наложи да се пенсионирам по болест. Така че борбата със стреса и прегарянето е от ключово значение за дългосрочното ни здравно и психологическо добруване. Как да ги редуцираме – ами, чрез умереност, баланс и разнообразие във всичко, включително и в работата и ежедневието. Така например работата, колкото и да е важна тя, не бива да ни лишава от възможностите да спортуваме, да почиваме и да се социализираме.

• Кога е нужна коронарографията? През последните месеци виждаме случаи на хора, нуждаещи се от изследването, които обаче се страхуват да се подложат на него.

Най-оляма е ползата от коронарографията при острите коронарни синдроми, типичен пример за които са инфарктите в острата фаза. При тези състояния става дума за остро запушване на съд, хранещ сърцето. Колкото по-рано се отпуши той, толкова по-добре. При стабилните пациенти, които нямат гръдна болка в покой, а само при усилие или някакви други неспецифични симптоми има много други тестове, които могат да бъдат извършени преди да се премине към коронарография.

В момента по света се предпочитат образните методики – стрес сцинтиграфия, стрес ехокардиография както и КТ-коронарографията. Изборът на методиката, най-подходяща за конкретния пациент следва да бъде направен от специалист кардиолог и съобразен с локалните възможности и спецификите на пациента.

По време на коронарографията също има допълнителни методики като FFR (fractional flow reserve), които позволяват да се оцени хемодинамичната значимост на една гранична стеноза и да няма съмнения дали тя трябва да се стентира или не. В заключение, не съветвам пациентите с инфаркт да отказват или да отлагат коронарография, това в повечето случаи ще има само лоши последствия за самите тях.

• Имате експертно ниво по ехокардиография - колко важна е ехокардиографията? Има места, на които я пропускат, най-вече заради липса на апаратура.

Ехокардиографията (ЕхоКГ) е най-важната образна методика в кардиологията. В България се правят изключително много ехокардиографии изследванията и ако има проблем той е най-вече с пълнотата на изследванията и качествата на използваната апаратура. Това се корени в изключително ниското заплащане. Така НЗОК заплаща ехокардиография по около 20 лв. По-модерните методики като контрастна ехокардиография, 3D, GLS и стрес ехокардиография не се заплащат допълнително изобщо. Поставете това в контекста, че една модерна ехокардиографска машина струва минимум 50-60 хиляди лева, а машините от най-висок клас струват 100-200 хиляди лева.

За сравнение, във Великобриятания една ехокардиография се заплаща от NHS около 65 паунда, а една стрес ехокардиограгия около 170-180 паунда, т.е. Около 400 лв. В Италия една стандартна трансторакална ехокардиография също се реимбурсира от порядъка на 50-70 Евро. Сами разбирате, че при такова заплащане или по-скоро липса на заплащане е изключително трудно да се поддържа качествена апаратура. Затова и колегите са принудени да гледат на стари апарати или пък не отделят по 60 минути на пациент (каткто е по стандарт в САЩ и Великобритания), просто липсва финансовата възможност това да се случи.

Ехокардиографията не е „самотна птица“ в липсата си на реимбурсация, по подобен начин стоят нещата със сърдечния ЯРМ (CMR - cardiac magnetic resonance) и КТ-коронарорографията – те също не се реимбурсират. Изобщо, цялата модерна образна диагностика в кардиологията с изключение на инвазивните изследвания е подложена на ниска или липсваща реимбурсация. За съжаление, стандартната ехокардиография не е достатъчна за много от нашите пациенти. Типичен пример са онкологичните пациенти, при които следва да се правят допълнителни измервания (GLS – global longitudinal strain) преди и след химиотерапия, което е възможно само на новите машини от по-висок клас.

• Вие сте един от гласовете на младите лекари в България. Наредба 1 наскоро претърпя отново промени - смятате ли, че те са ефективни?

България е в уникалната позиция да поддържа изключително ниски нива на заплащане на медицинския персонал и да използва език, който почти никой по света не използва. Комбинацията от тези 2 фактора означава, че ние не можем да внасяме медицински персонал от чужбина. Нито можем да ги привлечем с пари, нито можем да им прикрепим преводачи докато работят, това просто не е реалистично. Поради това, за мен е очевидно, че ако искаме да имаме достатъчно персонал сега и за в бъдеще, на родните кадри следва да бъдат създадени добри условия за труд – това включва както финансовото изражение, така и възможностите за специализация и професионално развитие, та чак до работната среда, в която младите лекари често са в дъното на йерархията и биват притискани по всякакъв начин.

За съжаление, нещата не се променят в посоката, в която бихме искали. Първият проблем се създаде като се премахнаха централизираните писмени изпити за зачисляване за специалност. Това означава, че държавата за пореден път абдикира от още една отговорност в здравеопазването и прехвърля задачата по избор на бъдещи специализанти изцяло в ръцете на болничните ръководства, които с едно просто интервю могат да решат кой да зачислят. Сами разбирате, че това не е идеалната система за подбор на специализанти в една малка балканска държава, където всички се познават.

Вторият проблем е липсата на разбиране, че специализантът е пълноправен лекар, който извършва изключително важни дейности в системата на здравеопазването. Той не е студент. Понятието платена специализация съществува само в България и още няколко изостанали държави. Не може да си плащаш, за да работиш, а дипломата ти да се признава в цяла Европа, където да можеш да работиш за по няколко хиляди евро. Не може да те субсидират или подпомагат да работиш, а после да си искат парите обратно, когато уморен от борбите с „вятърни мелници“ отпрашиш към Германия, Скандинавието или Обединеното кралство.

Когато обществото и политиците разберат, че всичко това е дълбоко сгрешено и че начинът да задържиш младите би трябвало да е чрез позитивно материално стимулиране и възможности за кариерно развитие, тогава нещата ще си дойдат на мястото.

По същия начин стоят нещата и с разпределенията в провинцията – ако се прелдожат добри условия на работа, кариерно развитие и финансово стимулиране, лекарите сами ще предпочетат да работят там. Дежурното оправдание е, че в системата няма пари. Ние обаче видяхме, че в системата има пари за всичко друго, но не и за това. Има пари за скъпи онколекарства, магнитни резонанси, скенери, ремонти, импланти, стентове, ангиографи, само за младите лекари все не стигат, като не искам това да се интерпретира, че имаме против да има пари за тези неща, просто нека част от ресурса да се заделя за младите лекари.

Впечатлението е, че не е проблемът в липсата на средства, а в липсата на приоритети. Просто, младият лекар и оставането му в България както и развитието му тук не е бил приоритет на нито едно управление от 1989 г. досега. Тук следва да се отбележи, че имаше някои позитивни, но недостатъчни опити в тази насока. Така например БЛС предоставяше и вероятно още предоставя стипендии от 400 лв. на месец на специализантите, спомням си го, защото двукратно бях класиран на първо място за тях. Министерство на здравеопазването също предоставяше стипендии, които да покрият таксите за платено обучение от 180 лв. Защо казвам недостатъчни, ами защото 580 лв. се изкарват с един ден работа във Великобритания или Германия. Няма как да задържиш кадри така, освен ако те успокоява, че нещо е по-добре от нищо.

• Работил сте във Великобритания почти десет години. Кое е различното в системите и защо избрахте да се върнете?

Основната разлика е, че във Великобритания има система. Добра или лоша, добра за едни или лоша за други, но има система. Система с над 70 години традиции в управлението на ресурси, насочени към здравеопазването. Система, в която лекарите и медицинските сестри са обект на уважение, а пациентите чакат чинно по 3-4 часа в спешното. Система, която е предвидима, в която всяка промяна се консултира предварително, търговете са мащабни и прозрачни, в която има ясно разписани правила за всичко - какво, защо и как се прави. Система, в която пациентите не доплащат за услуги, лекарства, импланти, прегледи, манипулации, операции и образни изследвания.

От това произлиза и големият проблем в тази система – листите за чакащи. Когато парите са краен обем за годината и няма лимитиращи фактори за пациентите да се преглеждат или оперират (липса на доплащане) единственият начин този проблем да се реши са листите за чакащи.

Следва да се отбележи, че във Великобритания никой не предрежда в една листа за чакащи използвайки връзки или пари. Във Великобритания няма здравноНЕосигурени, всеки, който живее легално в държавата има право на медицнска помощ, няма и здравни осигуровки per se. 

Частното здравеопазване заема много малък дял от системата във Великобритания – около или под 10% от общия обем дейност. То се използват почти изцяло от хората, които имат частни допълнителни здравни застраховки и не желаят да чакат в общите листи на чакащи.

Между другото, в частните болници най-често преглеждат същите консултанти, които работят и в държавните, те просто ходят един ден в седмицата и в частната болница. 

Интересен факт е, че въпреки много по-доброто заплащане отколкото в България, във Великобритания има голям недостиг на персонал на всички нива, a 20% от лекарите са чужденци.

В линейките няма лекари и медицински сестри, спешният транспорт се подсигурява изцяло от парамедици. Линейките са равномерно разпръснати в района, който обслужват и чакат повиквания. Целта е, пациентите максимално бързо да бъдат закарани до болница, която може да им окаже необходимата помощ. 

Във Великобритания на практика няма останали малки болници, има само големи центрове с капацитет да се справят с тежки пациенти по всяко време на денонощието. 

Друго нещо, което прави впечатление, е че болниците в малките градове по нищо не отстъпват на болниците в Лондон, а някои от тях даже са по-модерни и стоят много добре и като научна продукция. Съществува добре работеща система за транспорт с хеликоптери, която се използва най-вече за критично болни с политравми, но и за други цели.

Сами разбирате, че в България нещата са доста по-различни. До 1998 г. в държавата цареше хаос, а после тръгнахме по един особен път, който в очите на много хора въплъщава комбинация от недостатъците и на частните, и на държавните здравни системи.

Това, което най-много различава България от Великобритания е хетерогенността в оказването на здравна помощ – ние имаме райони, които са изключително добре обслужвани от топ кардиологични, ортопедични, онкологични и всякакви други болници, работещи на изключително високо ниво, например София, а на други места достъпът до здравни услуги е силно ограничен, а нивото им – ниско.

Друг проблем са доплащанията за услуги и медикаменти, които не всеки може да си позволи. Да се надяваме, че това ще се промени към по-добро.

Частните здравни фондове и застрахователите се опитват да създадат рамка, в която да предоставят възможност на пациентите да не бъдат изненадвани от непредвидени разходи. Ще видим доколко добре ще работят тези опции.

В годините се създаде и много голямо недоверие към здравната система и работещите в нея, което е печално. Всъщност, това е един огромен сектор от българската икономика с над 100 000 заети.

Медицинските университети обучават хиляди чуждестранни студенти, което води до директен приход на външни свежи пари за държавата, включително и под форма на наеми и покупка на стоки и услуги. Този сектор се грижи за здравето на населението 24 часа 7 дни в седмицата и го прави в условията на постоянни промени, хронично недофинансиране и недостиг на персонал, най-често за сметка на самия персонал.

Българската здравна система се крепи най-вече на медицинските сестри, лекарите, акушерките, лаборантите и всички заети в сектора, въпреки лошите условия в него. Ако тях ги няма, колкото и пари да се събират от здравни осигуровки , колкот и пари да се доплащат, няма да има кой да преглежда и лекува.

• Защо се върнах в България?

По изцяло лични причини. Климатът във Великобритания, Ирландия, Белгия и Холандия, а и изобщо в Западна и Северна Европа не ми понася. Далеч съм от семейство, близки, приятели, колеги и роднини. Имам по-добра среда тук, по-добър начин на живот. Да, животът не ми е толкова подреден, нито пък имам тази сигурност и спокойствие, които осигурява системата във Великобритания, но си струваше. Не съм съжалявал нито за миг, че се върнах. Изключително удовлетворение ми носят усмивките на пациентите и благодарните им думи, когато ги виждам за контролни прегледни и са по-добре - дори и само за това си струваше да се върна!

Източник: puls.bg 

Автор на интервюто: Атанас Георгиев