Д-р Сергей Стоянов: Махали сме 3-килограмови тумори от крайници*

* Източник: в. Доктор

Д-р Сергей Стоянов е хирург opтoneд - травматолог. Завършил е висше образование през 1997 г. В Медицински университет - София. Веднага започва работа като хирург, ортопед-травматолог в Трета МБАЛ в столицата. Продължава професионалния си път през 2001 г. в елитна частна българо-американска софийска клиника, където завежда Звено за неотложна и спешна медицинска помощ в продължение на 4 години. В периода 2002-2003 г. развива индивидуална практика по обща медицина. Работил е като лекар консултант към БАН в продължение на 3 години. От 2003 до 2008 г. работи и специализира в Държавна университетска ортопедична болница „Б. Бойчев" - Горна баня, като през последните години там се занимава и работи по-задълбочено по проблемите на костната патология, онкоортопедията, реконструктивната хирургия, индивидуално ендопротезиране и туморните заболявания на опорно-двигателния апарат. Провел е през 2009 г. курс-обучение за работа с апарат за диагностика на ходилни проблеми и плоскостъпие, както и курс по колянно ендопротезиране. Към екипа на „Токуда" се присъединява през 2008 г.

- Д-р Стоянов, кои са най-често срещаните тумори на крайниците в практиката ви?

- За да отговоря на вашия въпрос, добре е първо да кажем, че туморите на опорнодвигателния апарат се разделят на мекотъканни и костни, най-общо, също доброкачествени и злокачествени. Имат и възрастово разпределение. И конкретно на вашия въпрос - при възрастните пациенти от мекотъканните тумори найчесто се наблюдават липомите, ганглионитепсевдотумори, мекотъканния гигантоклетъчен тумор, фиброма, пигментният вилонодуларен синовит, Бейкеровата киста-псевдотумор. От злокачествените - липосаркомът, фибросаркомът. От костните варианти по-чести при възрастните пациенти са енхондромите, остеохондромите, костният гигантоклетъчен тумор - остеоклостом, фиброзната дисплазия. От злокачествените хондросаркомът, метастазите, вторичните туморни изяви в костите при хематологичните заболявания - миелом, лимфом. При децата и подрастващите в тийнейджърската възраст по-често се среща солитарната костна киста, аневризмалната, неосифициращата фиброма, хондромиксоидната фиброма, остеоид - остеомът, остеобластомът. От злокачествените характерни са остеосаркомът и Юйнг саркомът.

- Знае ли се каква е причината за появата на туморите на крайниците? Има ли генетични предпоставки за развитието им или определени заболявания и травми ги предизвикват?

- Причините за възникването на туморните заболявания на крайниците към момента са неизяснени - има множества теории, които не са твърдо доказани. Според мен и моите наблюдения ще се окаже вероятно като причина комплекс от генетични фактори и въздействието на факторите на външната среда - поконкретно НАВЛИЗАНЕТО НА МНОЖЕСТВО ХИМИЧНИ ВЕЩЕСТВА от хранителната индустрия и замърсяването на околната среда. - С какви симптоми се проявяват? - Обикновено туморът има два определящи и основни симптома - нарастваща маса някъде по крайниците и появата на болка и дискомфорт. Допълнителни симптоми могат да бъдат зачервяване на надлежащата кожа, повишаване на локалната температура, формирането на патологична венозна мрежа. Разбира се, всеки от тези симптоми не е задължителен.

- Какви са възможностите на съвременната диагностика?

- Диагностицирането на тумора включва преглед от лекар субспециалист и образни изследвания - ЯМР, КАТ, сцинтиграфия, рентгенография Често се налага вземане на биопсия за диагностично уточняване - тогава на помощ на хирурга идва и пато- и имунохистохимията.

- Какво представлява биопсията на костите и меките тъкани? В кои случаи се налага да се приложи биопсия?

- Биопсията е основен диагностичен способ на онкоортопеда. Провежда се обикновено ексцизионна биопсия, т.е. взема се представителен материал за хистологично изследване. Всички суспектно злокачествени тумори трябва да се биопсират за уточняване и определяне на комплексен лечебен подход. За отбелязване е, че макар и рядко, се прилага иглена биопсия, предимство на която е миниинвазивността, но тя взема материал за хистологично изследване на сляпо, което крие риск от нулев резултат от нея.

- Крие ли риск за пациента провеждането на биопсия?

- Провеждането на ексцизионната биопсия е специфична хирургична процедура, която може да бъде твърде рискова при конкретни тумори - възможни са остри хеморагии, т.е. кръвоизливи. Провежда се съобразно определени привила, съобразно ЦЯЛОСТНАТА СТРАТЕГИЯ НА ЛЕЧЕНИЕ достъп, инвазивност. Има два съществени риска за пациента при провеждане на биопсията - хеморагия - кръвоизлив, и екзулцерация. което означава туморната маса да пробие през биопсичния достъп навън от тялото. Последното се счита за сериозно усложнение, което променя терапевтичния план.

- Кои тумори се диагностицират по-трудно?

- Не мога да кажа, че има такава постановка - диагностиката на всеки от тях е със сходен процес.

- Кой е най-големият тумор, който сте отстранили досега?

- На няколко пъти сме отстранявали мекотъканни липосаркоми с голям размер от няколко килограма. Тъй като не сме ги мерили, смятам че бяха около 3 кг, което за обема на един крайник не е малко. Те са с теглото на новородено бебе.

- По какво се различава саркомът от другите видове тумори на крайниците?

- Саркомите са група злокачествени заболявания, водещи началото и произхода си от мезанхимната клетка, т.е. сьединителната клетка, по което се отличават от другите злокачествени заболявания. Втората съществена разлика е тежкото и бързо протичане - това са агресивни тумори с ранни, основно хематогенни метастази. Трета съществена разлика е, че като цяло са слабо чувствителни на химио- и лъчетерапия и лечението им е основно хирургично. Има обаче и такива, които се влияят добре от химио- и лъчетерапия, като остеосаркома и Юйнг саркома.

- Какво включва комбинираната терапия при саркомите?

- Комбинираната терапия на саркомите включва, както при всички останали злокачествени заболявания, хирургия, химио- и лъчетерапия когато е възможно.

- По какво се различава ендопротезирането при един онкоболен в сравнение с това при пациенти с дегенеративни проблеми?

- Ендопротезирането на онкоболен се различава от СТАНДАРТНОТО СТАВНО ЗАМЕСТВАНЕ при дегенеративните заболявания почти по всичко. При онкопротезирането се използват индивидуални импланти, които са модулни и могат да покрият различни варианти на костни и костноставни дефекти, които варират при различните туморни процеси. Оперативната намеса обикновено е разширена и свързана със значителна хирургична травма. Възстановяването и раздвижването е по-продължително и по-трудно в сравнение със стандартното ендопротезиране.

- Ако ендопротезите са за деца, как се решава проблемът, че детето расте?

- При децата, за жалост, се налагат такива операции също, макар и по-рядко. Създадени са растящи ендопротези, които имат възможността да се удължават в хода на растежа на детето.

- Често срещани ли са кистите? Лечението при тях само оперативно ли е?

- Ако говорим за костните кисти, съществува същинска костна киста. Това е солитарната костна киста. Тя се наблюдава във възрастовата група от 10-20 г. За мен лично тази киста рядко се оперира, в практиката отлични резултати се получават с локално инсталиране на депо с кортикостероиден препарат неколкократно през 3-4 месеца. Това обикновено довежда до оздравяване за около 2 г. Хирургично лечение е възможно и го препоръчвам при липса на добър отговор на това лечение.

- Какво е лечението на доброкачествените тумори? Как се подбира най-подходящата терапия за конкретния пациент?

- Лечението на доброкачествените тумори най-общо е хирургично. Тези тумори са разделят на неактивни и активни. При неактивните, т.е. тези, които не нарастват и не причиняват болка, НЕ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛНО ДА СЕ ОПЕРИРАТ те могат да се наблюдават през дълги интервали от време. При активните доброкачествени тумори обикновено има нарастване и болка или дискомфорт. Тук вече съществуват медицински показания и препоръки за хирургично лечение.

- Възможно ли е доброкачествени тумори на крайниците да преминат в злокачествени? Кои са тревожните симптоми в тези случаи?

- Нерядко неактивните доброкачествени тумори преминават в активни, а активните претърпяват малигнена трансформация. Преминаването на доброкачествен в малигнен тумор обикновено е свързано с рязка промяна в състоянието на тумора по отношение на нарастване. За отбелязване е, че болката не е критерий. При злокачествените тумори дълго време може да няма болки, а само дискомфорт. При всеки тумор обаче си е строго специфично.

- Кои тумори са най-агресивни? Какви са възможностите за терапия при тях?

- Най-агресивни са нискодиференцираните варианти на злокачествените тумори. Те показват много бърза еволюция, свързана с нарастване и разрушаване на тъканите, преминаване през мускулните компартменти на крайниците. Имат ниска клетъчна адхезия и дават ранни хематогенни метастази. Имат слаба чувствителност към лъче- и химиотерапия. При този тип тумори лечението е най-трудно и често се стига до показания за ампутация на крайника. Ампутацията на крайник по повод на злокачествен тумор е крайна мярка, но тя не може да се изключи. В случаите, при които не е възможна органосъхраняваща радикална операция и при липса на чувствителност на химио- и лъчетерапия това понякога се налага. Пак трябва да споменем баналното - колко е важна ранната диагностика на пациента и заболяването му.

- Нов, съвременен метод, който напоследък намира все по-широко място в ортопедията, е плазмоклетъчната терапия? Какво представлява самата терапия? Каква ефективност постигате при показаните за терапията пациенти?

- Плазмоклетъчната терапия е нов, бързо напредващ лечебен метод, основаващ се на естествените лечебни сили на организма. При него в таргетната зона се инжектира концентрат от тромбоцити и растежни фактори от предварителна взета кръв от пациента и обработена по специфичен начин. Така поставени локално тромбоцитните клетки, образно казано, имат свойството да полепват по увредените участъци и да активират възстановяването им чрез активиране на поредица от естествени процеси в организма. Знае се и е доказано, че при наранявания в зоната на увредата организмът предизвиква повишена концентрация на тромбоцити в хематома (кръвоизлив). Като инициирането на оздравяването започва именно от тромбоцитните клетки - богати на протеини и растежни фактори, индуциращи оздравяването на тъканите. И това свойство именно се използва за лечение в ортопедията. Има множество медийни извадки за използването на тази терапия при лечение от водещи спортисти като Рафаел Надал, Тайгър Уудс и други, за бързо възстановяване при спортни травми и тендопатии и връщане към професионалния спорт.

Плазмоклетъчната терапия помага при гонартроза „Методът е приложим при ставни увреди от дегенеративен тип - гонартроза, коксартроза. Също и при тендопатии от типа на тенисов лакът, плантарен фасцит, пателе апекс синдром и др. Провеждат се от 1-3 процедури през средно 10 дни. Рискът е почти нулев откъм странични ефекти и усложнения, съпоставим с риска от мускулна инжекция. Важно условие при процедурата е пациентът да е здрав към момента на провеждането на терапията - да няма остро вирусно заболяване и фебрилитет, да не използва антикоагуланти за лечение, забранява се използването на местни анестетици при провеждане на процедурата, както и употребата на обезболяващи препарати за целия цикъл на лечение. Противопоказание са също онкологични и кръвни заболявания от злокачествен ред", обясни специалистът.