Съдови заболявания и диабет - диагностика и лечение

Д-р Стефанов, защо съдовите заболявания са най-честото и най-тежкото усложнение на диабета и вярно ли е, че над 60% от диабетоболните умират от инфаркт и инсулт?

- Проблемът със съдовите заболявания при диабета е доста комплексен. Диабетът потенцира 4 пъти развитието на атеросклероза и по тази причина се засягат всички съдове на крайниците, но най-вече на сърцето, артериите, които захранват мозъка и тези на долните крайници. Това е причината да смятаме, че нашите пациенти трябва да са с особена грижа по отношение превенцията на диабет. Това заболяване е много разпространено в цял свят и развитите страни са засегнати доста повече. Известно е, че около 30 на сто от реално заболелите от диабет не знаят за него и по страничен път, покрай друго заболяване, разбират за повишената си кръвна захар. Известните като статистика проценти, плюс още 30%, е цялото разпространение.

Вярно ли е, че диабетът върви ръка за ръка с атеросклерозата и как да следим за прогреса на това заболяване? Само следеното на нивата на холестерола ли са важни?

- Рисковите фактори за атеросклероза са много. Може би над 100. Най-важните са няколко и диабетът е един от тях. Става дума за риск от високо кръвно налягане, тютюнопушене, стрес. Следенето за развитие на атеросклерозата не става само с изследване на факторите на кръвта. Има и парадоксални случаи, при много повишени маркери на холестерол и триглицериди да няма клинична проява на атеросклероза, както и обратното. Засягането на определен орган или система, с проявите на това засягане, са тези, които подсказват за развитието на атеросклероза. Първите симптоми при засягане на артериите, хранещи краката са: при първи стадий – усещане за хладни крака и по-сковано движение. При втори се появяват болки при натоварване при определена дистанция, при третия – вече има болки и в покой, а при четвъртия, най-тежкият, вече се отварят раните. Оплакванията от страна на централната нервна система при атеросклероза на артерията на мозъка най-често започват с един леки смущения, понякога с промени в зрението, загуба на равновесие, дори т.нар. малък инсулт с временна загуба на съзнание и последващо възстановяване. Тези клинични прояви трябва веднага да бъдат проверени от специалист.

Как да предотвратим или забавим сърдечно-съдово заболяване, когато имаме диабет?

- Това е важен въпрос, но не е нужно да си съдов хирург, за да можеш да отговориш. Всички знаем, че трябва да водим природосъобразен живот, да се избягват наднормените килограми, мазните храни, да се движим поне 3-4 км на ден, както и да следим холестерола, триглицеридите, кръвното налягане. Не е препоръчително да се пуши. Това не може 100% да гарантира изключването на атеросклерозата. Дори в една мумия от 4 хиляди години преди новата ера на млада жена, вероятно египетска принцеса, която нито е пушила, нито се е хранила с тежки животински мазнини, се открива тежка атеросклероза. Това заболяване може да се каже, че ни съпътства в нашето развитие като хора и не можем да го избегнем, но ни е дадено да можем да се предпазим от най-тежките рискови фактори и ако въпреки всичко болестта се развие то в по-ранни стадии тя е много по-лесно лечима.

Защо често болните с диабет стигат до гангрена на крайниците и ампутации? Какви са методите за лечение и контрол на заболяването, за да не се стигне до тази инвалидизация?

- Пациентите с диабет са застрашени над 40 пъти, спрямо тези без диабет от развитие на рани по краката. Не е задължително да се стига до ампутация. Раните могат да възникнат не само на базата на артериално заболяване, има много фактори на късния диабет, които освен промени по артериите, имат и засягания на периферната нервна система. Диабетната невропатия, както е медицинският термин, води до обезчувствяване на долните крайници. От друга страна моторните нерви водят до изкривяване на стъпалата на пациентите с диабет. Периферната ретинопатия пък води до влошено зрение. Всичко това при напреднала възраст води до рискове от поява на рани на обезчувствените крака, те се травмират дори от обувките, но човекът не го усеща и се отваря рана. С трудно подвижни стави не може да се наведе нормално и да се погледне, а и зрението му е нарушено. Така че такава рана може да се развива без да има симптоми и пациента да я усеща до момента, в който не започне да зацапва обувките и чорапите на пациентите ни. Това е механизъм, който възниква при пациенти без артериално заболяване. Следващият феномен при диабетиците е, че при тях всяко възпаление в тъканите се развива много по-бурно. Всяка инфекция при диабетиците обикновено се развива по-бързо и се лекува по-трудно. Възникналата рана и насложената инфекция е ход на едно сериозно заболяване, което би могло да доведе до загуба на пръст или на част от ходилото. При може би половината от случаите на пациенти с периферна невропатия има и ангиопатия – засягане на кръвоносните съдове и тогава нещата стават много специални и трябва да се намесят и съдови хирурзи, защото са много неразпознаваеми подобно изглеждащи рани при пациенти с диабет. Много често се правят грешки да се извършват хирургични почиствания на подобни рани от общи хирурзи, които не могат да оценят степента на съдовото засягане. Стандартите на съдовата хирургия задължават ние да оценим състоянието на оросяването на конкретния крайник и да направим възможното за възстановяване на кръвообращението на този крайник. От там нататък подобни рани стават като всички останали лесно лечими.

Кога и при какви симптоми трябва хората с диабет да търсят консултация със съдов хирург?

- Не е грешка възрастните хора с дългогодишен диабет поне веднъж в годината да бъдат преглеждани от съдов специалист, което не отнема повече от 15-тина минути. Съдовите хирурзи са именно тези, които освен че могат да направят клинична преценка, разполагат и с апаратура, с която обективно можем да измерим наляганията на артериите, долните и горните крайници. С Ехо-Доплерови апарати пък можем да изследваме стеснението и скоростта на кръвотока в съдовете, хранещи мозъка, крайниците и коремните органи и така да направим комплексна оценка за разпространението, ако е налична, на атеросклерозата. Доказано е, че тя засяга различни басейни едновременно – в над 40% при пациенти със засягане на долните крайници има проблеми със сърдечните артерии или проблеми с мозъчно-съдовите заболявания. Когато говорим за диабетици в напреднала възраст не е редно да правим компромиси и да се доверяваме на недобри или на недоказани специалисти в областта. При тези болни процесите започват неусетно и се развиват светкавично и много често има пациенти, които в рамките на няколко седмици от състояние без никакви оплаквания стигат до крайните стадии на заболяването. Това всъщност са неща, които в Западния свят отдавна са известни, в България имаме прекрасни специалисти ендокринолози, съдови специалисти, кардиолози, ангиолози, но проблемът е, че трябва всички съвместно да се борим с диабета. Всеки десети има диабет. А за комплексното лечение на тази болест все още нямаме уточнен гайдлайн в България, все още не знаем броя на пациентите с диабет и съдови заболявания и те са от нежеланите пациенти като цяло. В отделението по Съдова хирургия в Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ, което аз ръководя, сме си поставили цел да се занимаваме именно с тези проблеми и в България да има една съдова хирургия, за която пациентите с диабет да знаят, че могат да дойдат и да намерят своето решение.

Наш зрител пита: „Моята баба в рамките на 7 месеца претърпя две операции на десния крак заради проблем със запушване на артерии. При първата операция е сменена част от феморалната артерия, за да се подобри кръвотока на крайника, при втората (6 месеца след първата) се наложи втори байпас в областта около глезена вследствие на няколко големи варикозни рани и нарушено кръвооросяване. От клиниката ми заявиха, че трета операция няма да се прави, ще се пристъпи към ампутация. За такива случаи има ли все пак надежда пациентът да запази крайниците си?“

- Конкретният случай не е рядък, за съжаление. Затова отбелязах, че е хубаво да има профилирана съдова хирургия, която да се занимава с проблемите на диабетиците. Локализацията на тези запушвания е много специална. Процесите на атеросклерозата не се различават по никакъв начин при диабетици, а локализацията е тази, която е много специфична. В класическият случай се засягат най-малките артерии на подбедрицата и ходилото. Това са кръвоносни съдове с диаметър не по-голям от 2.5 мм. Методите за лечение на съвременната съдова хирургия са класически байпас операции или едноваскуларно възстановяване чрез катетър или стент. Поне за диабетиците за момента е напълно сигурно, че реконструктивната хирургия чрез байпас е тази, която гарантира дългосрочните резултати. Прилагат се и едноваскуларни процедури, разбира се, в определени случаи. Комбинацията от двата метода също трябва да се владее. В конкретният случай не мога да дам еднозначен отговор, защото рискувам да обидя лекарят, който се е занимавал с тази жена. Както пък и не бих могъл да кажа, че закономерно се стига до такива резултати, защото това би звучало невярно и всички пациенти биха приели това недобре. Важното е да се разполага с всички възможни прийоми на съдовата хирургия, а те са в огромна част приложими. Моята тясна специалност е именно лечението на диабетно болни чрез байпаси през артериите на ходилата или през подбедрицата. Само възможните варианти на процедура по поставяне на такъв тип байпаси са над 300. При добро владеене на материята много рядко, при не повече от 10% от пациентите с огромни рани на краката със съдови заболявания, не подлежат на някакъв вид реконструкция. При над 90% има вариант за успешно лечение. Уви, проблемите на тези пациенти не са приоритет за нашето общество. Много отдавна съществува един европейски консенсус за намаляване на над 50% от апутациите при диабетиците. И това е постигнато в повечето европейски страни. В България, обаче, това е тема на няколко ентусиасти, които се опитваме да променим нещата. Но освен ентусиазъм трябва и една оценка на обществото, че диабетиците са твърде много и ние трябва да ги лекуваме в началните стадии, да ги знаем кои са. В Германия преди повече от 10 години водещият професор, специалист по съдова хирургия и диабет беше отбелязал, че много скоро, ако не се вземат превантивно мерки за лечението на тези пациенти, здравната каса в Германия ще рухне само от пациентите с късните усложнения на захарния диабет. Има интерполирани данни за процента на тези болни в България на базата на броя на диабетиците в България и косвено изваждане на някакви проценти на тези пациенти в Централна и Западна Европа. Това, което се предполага, е че на година поне 3000 човека са с критична исхемия, тоест с риск от загуба на крайник в рамките на няколко седмици. Поне 50% от тях са със захарен диабет. Но регистър пълноценен все още няма.

Автор: Радина Василева