Рак на гърдата - интервю с д-р Мариела Василева

Д-р Мариела Василева-Славева е специалист по хирургия на гърдата. Завършва медицина през 2011 г в Медицински университет, гр. София. Защитила е докторска дисертация на тема „Прогностични и предиктивни фактори при карцинома на млечната жлеза”.

През 2021 г придобива специалност по хирургия в същия университет.

Професионалните интереси на д-р Василева са свързани с хирургичната онкология, по-специално – при злокачествени заболявания на гърдата, сентинелната биопсия, маркирането на туморите и лимфните възли, неоадювантния подход в лечението на рака на гърдата, онкопластичните подходи в хирургията, базираната на доказателства и мултидисциплинарна грижа за болните.

Започва професионалната си кариера като специализант по хирургия в Клиника по хирургия „Проф. Александър Станишев”, Университетска болница Александровска, София. От 2012 до 2016  е докторант към Катедра по хирургия на МУ- София, а след това и хоноруван асистент. През 2017 е координатор на Регистър за геномни изследвания при онкологичните заболявания при Университетска болница Александровска София. През 2018 година като стипендиант на Европейската асоциация по хирургична онкология прекарва един месец в Нидерландския раков институт, а през 2019-20 е стажант в Отделение по хирургия на гърда, Медицински Университет Инсбрук, Австрия и стипендиант на Европейската асоциация по недицинска онкология за транслационни изследвания в Катедра по лъчетерапия и онкология на Медицински Университет Инсбрук, Австрия.

От януари 2021 и до момента е лекар в Отделение по хирургия на Университетска болница „Аджибадем Сити Клиник”, София.

Член е на борда възпитаниците на MCCR Alumni Club (MAC), на борда на Kомитета на младите хирурзи на Европейската асоциация по медицинска онкологията, ESSO.

От 2020 – на Колежа на Европейското Училище по Онкология, на Европейската асоциация по хирургична онкология. Асоцииран редактор е на секцията „Женски тумори“ на Frontiers in Oncology. От 2019 е член на управителния съвет и секретар на “Жените в онкологията - България” и член на Групата по патобиология на Европейската Организация за изследване и лечение на рака, EORTC.

 - Д-р Василева, при поставянето на диагнозата рак на гърдата, жената изпада в ступор – не знае какво да направи първо, към кого да се обърне, за да е сигурна, че ще вземе най-правилното решение за себе си. Какъв е правилният път, който трябва да извърви, към успешното и ефективно лечение?

- Първо, трябва да сме сигурни, че наистина диагнозата рак на гърдата е поставена. Тоест, тя не се поставя само на основание образно изследване – мамография, ехография или ако жената сама е открила „бучка” в гърдата. Това е само началото на едно съмнение, което трябва да се изясни в детайли. А първата стъпка, която трябва да направи задължително всяка жена, която има съмнение за наличие на формация в гърдата са образните изследвания – от по-малко към по-инвазивни. Тоест, първо се започва с клиничен преглед,   след това – с ехография и мамография, като двете изследвания се допълват, но не винаги могат да се заместят едно с друго. И, ако все още съществува съмнение за наличие на злокачествен процес, трябва задължително да се направи дебелоигленна биопсия. Това е процедура, която се извършва с локална упойка. С една малко по-дебела игла се взема парченце от формацията, най-добре под ехографски контрол. След това то се изследва допълнително в патологично отделение, където се поставя диагнозата и се изследват задължително още  четири маркера. Първо се отговаря на въпроса, дали това е карцином или не, второ – ако се докаже, че това е карцином, трябва да се изследва дали експресира на повърхността си определени рецептори, които ни помагат в последствие за взимане на решение за най-правилното лечение. Тоест, на повърхността на туморните клетки се откриват рецепторите за естроген, прогестерон и за човешки епидермален растежен фактор 2 – т.нар. HER2. Изследва се и каква е пролиферативната активност на тумора – с каква скорост нараства. Този маркер, който показва това, се нарича Ki-67. Само, когато е налице информацията от образните изследвания за размера на тумора и за тези четири маркера, тогава имаме диагноза рак на гърдата. След това, в зависимост не само от размера на тумора, но и от рецепторния статус се решава на онкологична комисия каква терапия е необходимо да се приложи при този пациент и с какво лечение да се започне. Онкологичната комисия е съставена  от лекари с различни специалности, включително, хирурзи, лъчетерапевти, клинични онколози, патолози, образни диагностици. А в един по-разширен състав може да включва: гинеколози, генетици, психолози, медицински сестри. Много пъти, в резултат от развитието на съвременните методи на лечение на рака на гърдата е възможно да се започне с предоперативна системна терапия – химио- или таргетна, ако туморът е, например, около 2 см или дори по-малък, но има по-агресивна туморна биология, определена от тези четири маркера. В много случай е възможно туморът след терапията напълно да изчезне. На Запад този процент е доста висок. У нас също вече започват да се наблюдават все повече случаи, в които терапията е ефективна и туморът изчезва. В тези случаи изключително важно е преди да се започне каквато и да е било терапия, туморът да бъде маркиран. Доколкото е възможно, в средата на тумора да бъде поставен рентгенопозитивен маркер - клип. Тези маркери могат да бъдат метални, най-често – титаниеви. А, ако човек има алергия, може да бъдат изработени и от друг, хипоалергенен материал. Нашата цел е, ако по време на предоперативната системна терапия туморът изчезне, да разберем къде е бил първоначално и да премахнем само онзи участък от гърдата, в който е бил туморът. Но, ако не сме го маркирали, тогава, за да бъдем екзактни, трябва да премахнем цялата гърда – т.нар. мастектомия.

В много случаи пациентът се притеснява, изчаква дълго време, преди да потърси специалист. А сега, по време на коронавирусната пандемия много жени отлагат и профилактичните си прегледи. Но, ракът не е нещо, което ще изчезне, от което може да се скрием. Напротив, трябва активно да търсим начин да се справим с проблема. Колкото по-рано започнем да се борим с него, толкова по-големи са шансовете ни да се справим.

- Прилага ли се и в България маркирането на тумора?

- На много малко места в България има такава практика за маркиране. Освен това, имаше и трудности, свързани с вноса на маркери. Но, от скоро е възможно и достъпно да се прилага маркиране на тумора, просто лекарите и пациентите трябва активно да търсят тази възможност.

- Напоследък има много публикации, в които се твърди, че химиотерапията при рака на гърдата не показва ефективност. Посочват се дори и изследвания по този проблем. Какво е вашето мнение?

- Както всяко нещо в науката и медицината, така и системната терапия се развива, включително и по отношение рака на гърдата. Системната терапия при пациентите с ранен рак на гърдата профилактира случайно попадналите в други части на тялото туморни клетки да не се развият там. А при пациенти с по-авансирал тумор, при които вече има такива клетки, тя потиска развитието им. Системната терапия при рака на гърдата може да бъде няколко вида. Най- познатата от тях е химиотерапията. Може да бъде и таргетна терапия, която е насочена към конкретна характеристика на тумора. Най-простият пример за таргетна терапия  е хормоналната терапия. Знаем, че туморът експресира на повърхността си рецептори за естроген и прогестерон. Затова даваме лекарства, с които блокираме тези рецептори. Знаем, че на повърхността на тумора има рецептори за човешки епидермаленрастежен  фактор 2, HER2 и даваме лекарство, което блокира този рецептор.

Не бих казала, че химиотерапията не е ефективна при рака на гърдата. Но, трябва да се обърне специално внимание на факта, че ракът на гърдата вече не е една болест, а много. Всяка една от тях трябва да се лекува съответно. Има тумори, при които химиотерапията е много малко ефективна. Това най-често са тези, например, с много силна експресия на естрогенови и прогестерогенови рецептори и негативни за HER2. Тоест, при всички случаи ползата от химиотерапията при тези жени ще е много по-малка. Но, в случаите, в които туморът е напреднал, въпреки това може да се наложи и прилагането на химиотерапия. Тоест, водещо е какъв е туморът, за да може да се даде най-подходящото лечение за него.

- Има ли разлика в лечението на рака на гърдата у нас и в Европа?

- Да, бих казала, че има такава разлика, въпреки че все повече центрове и в България се опитват да прилагат европейските стандарти за лечение. Всъщност, основната разлика е, че в Европа лечението на рака на гърдата е централизирано в специализирани отделения – т.нар. „Breast units”. В  тях работят хирурзи, онколози, лъчетерапевти, които се занимават специално с този вид онкология. Доказано е, че когато един човек се лекува в специализиран център, шансовете му да победи болестта или да бъде по-дълго време здрав, са по-големи. В България се лекува на много места, не винаги от специалисти. Вярвам, че ако лечението се провежда в повече специализирани центрове, ще бъдат по-широко прилагани и биопсията на тумора преди операция, и маркирането му преди лечение, заедно с всички съвременни европейски практики.

- Правили ли сте опити да организирате такива центрове?

- Има няколко такива опита. Сега и в нашата болница организираме в момента такъв Breast unit, тъй като нашето отделение е отворено съвсем скоро от месец  юни. Надявам се ковид-пандемията да не ни попречи да завършим организацията на този център. Имаме традиции в лечението на много пациенти с рак на гърдата от цяла България.

- Как изглежда съвременната персонализирана медицина, конкретно при рака на гърдата? Кога и с каква цел се прилагат различните ДНК тестове?

- ДНК тестовете са най-сложната част от персонализираната медицина. Всъщност, винаги, когато провеждаме дадено изследване, трябва да се замислим, защо го правим и каква би била евентуалната полза от него. Затова има и различни генетични изследвания. Дали искаме, ако сме здрави, да видим какъв е нашият риск за развитие на определена болест, в това число и рак на гърдата? Знаем, че между 5 и 10% от случаите заболяването е наследствено. Тоест, при жени със силна фамилна обремененост има логика да се помисли за изследване на наследствена мутация. Най-често това са мутациите в гените BRCA 1 и BRCA 2, но може да бъдат и в други гени. Така ние ще знаем при една здрава жена какви профилактични мерки да предприемем и кога, за да намалим максимално риска при нея от развитие на карцином на гърдата. Такива пациенти подлежат на много близко проследяване. Европейските препоръки за жените доказани носителки на мутация в BRCA1/2 гените са за провеждане на ядрено-магнитен резонанс на гърди веднъж в годината.

 Може да приложим генетично изследване и след като вече пациентът има установен рак. В тези случаи, ако се установи наследствена мутация в BRCA 1 или BRCA 2 гените, дори и в България има достъпно лекарство, което е таргетно насочено точно към тази мутация. За случаите, в които, обаче, нямаме стандартно лечение, се прилагат т.нар. панелни тестове. Те може да обхванат от 8 до над 320 гени. Целта им е да се намери мутация в даден тумор, за която би имало лекарство прилагно при друга туморна локализация. Такива одобрени лекарства има в Европа. Настъпват, обаче, много трудности при прилагането им, защото често са с доста висока цена, а и не винаги се намира такава мутация. Самите генетични изследвания също са скъпи. Затова е хубаво човек, когато тръгне в тази посока, да помисли реално и да обсъди с онколога си какви са възможностите след това да има истинска полза от провеждането на такова изследване.

Има също и генетични изследвания, които могат да проследяват какъв е ефектът от терапията. Тоест, да се види дали дадена системна терапия е ефективна при този човек или не. Важно е да се спомене, че някои от генетичните изследвания, които се прилагат при  вече съществуващ тумор , се извършват върху парафиново блокче. Тоест, когато се вземе материал от тумора, той се обработва по специален начин и се съхранява за дълго време в парафин. Важно е съхранението и целият процес на обработка на материала да бъде правилен, за да може след това да е годен за генетично изследване. В други случаи, когато целта ни е профилактична, за да видим какъв е рискът при пациенти, които нямат карцином или да проследим ефекта от терапията, се използва кръв, а не тъкан.

- Може ли ДНК тестът да подобри прогнозата и преживяемостта при пациент, с вече установен рак?

- Може да подобри преживяемостта, особено в случаите, когато има достъпно лекарство. И както казах, вече и в България има таргетна терапия за пациенти с рак на гърдата, които са позитивни за мутация в BRCA гените. Тя е доста ефективна и наистина подобрява прогнозата. Но, за да може да му се предложи такава терапия, пациентът трябва да отговаря на определени условия.

- Говорим предимно за рака на гърдата при жените, но и мъжете не са застраховани от това заболяване. Какви са проблемите при тях?

- Първо, ракът на гърдата при мъже е много рядко срещано заболяване. Затова и често е неочаквана диагноза. Това поставя мъжете в по-неизгодна позиция, защото при тях туморите се откриват в по-напреднал стадий. От друга страна, често туморната им биология е благоприятна и  прогнозата е добра. Въпреки това, обаче, резултатите и от нашия Национален раков регистър  показват, че, всъщност, преживяемостта на мъжете с рак на гърдата е много по-ниска от тази при жените. Причина за това, според мен, е по-ограничената терапия, която мъжете получават. Подобно на жените те трябва да се лекуват със системна терапия, с лъчетерапия и с операция – да получат целия набор от възможни лечения за болестта си своевременно и редовно, за да им помогне и тяхната по-добра туморна биология. Спазването на терапевтичните препоръки при тях е по-слабо – идват вече с доста авансирал тумор. И това води до факта, че петгодишната, обща преживяемост в България на жени с рак на гърдата е 72%, а на мъжете – 59%. До 2014 г при жените тя се подобрява и стига 78%. За мъжете не разполагам с такава статистика, тъй като последните данни при мъже са  до 2007 г.

- При мъжете има ли също наследствена обремененост? Тя трябва да е от мъжка страна ли?

- Да, има наследствена обремененост и дори при тях е абсолютно показано генетично изследване за мутации в BRCA гените. Наследствената обремененост не зависи от това, дали е по майчина или бащинска линия. Възможно е дори една млада жена, ако има леля по бащина линия болна от рак на гърдата и с установена мутация, да наследи тази мутация както от леля си, така и от баща си. Освен това, BRCA гените не са свързани само с рак на гърдата. Една мутация в тези гени, открита в семейството, повишава риска при двата пола за рак на гърдата, при жени – за рак на яйчниците. Но, също така се свързва и с рак на простата и на панкреаса. Те не са полово свързани карциноми. Тоест, наличие на мутация в семейството повишава риска за много карциноми, не само при жените.

- Друга, рядко засегната група от рака на гърдата са бременните жени. С какви проблеми се сблъскват те?

- Изключително рядко е възможно ракът на гърдата да се появи малко преди началото, по време или след завършване на една бременност. Много пъти, когато жената е в ранен етап на бременността, й се препоръчва прекъсване на бременността. Истината е, че няма доказателства, които да подкрепят хипотезата, че прекъсването на бременността подобрява преживяемостта на жените с рак на гърдата. От друга страна, едно правилно поведение в такъв момент – тоест, диагностика и съобразена с наличието на бременност терапия, може да доведе до раждане на абсолютно здраво бебе, без това да навреди на майката. Този процес, обаче, на вземане на решение за лечение при бременни жени е много труден, както емоционално, така и психологически. Изисква се дълбоко познание на темата. Затова е изключително важно бременните пациентки с рак на гърдата да се лекуват в специализирани центрове, където има богат опит с лечението на такива болни и където в колаборация могат да работят гинеколози, онколози и хирурзи. Хирургията може да се извърши на всеки един етап от бременността, а от образните изследвания да се приложи ехография, ядрено-магнитен резонанс. Те са безопасни и достатъчно информативни методи, за да може да се осигури начало на лечението. Единственото нещо, което не може да се извърши по време на бременността, това е лъчетерапията. Но, често пъти не е и нужно да се прилага веднага.

Милена ВАСИЛЕВА за вестник "Доктор"