Д-р Силвия Андонова: Все повече са възможностите за лечение на сънната апнея

Сънната апнея е често срещано, но недиагностицирано нарушение на съня, което може да има сериозни последици за здравето. Характеризира се с многократни спирания на дишането по време на сън, което води до лошо качество на почивката и повишен риск от сърдечносъдови заболявания, диабет и други състояния. В интервю с д-р Силвия Андонова, разгледжаме съвременните методи за диагностика на сънната апнея, наличните възможности за лечение, както и начини за превенция на това разстройство.

Кои са съвременните методи на диагностика на сънната апнея?

Анамнезата за силно хъркане и наблюдавани апнеи. Тези фактори взети заедно имат 94% специфичност за нарушения на дишането по време на сън.

Получаването на анамнеза от някой, който е наблюдавал поведението на пациента по време на сън, е важно. Сънливостта може да се развие коварно и пациентите може да не осъзнават, че са сънливи, тоест, те могат да забравят какво е нормалното чувство на бдителност.

Жените са два пъти по-склонни от мъжете да не съобщават за хъркане и апнеи. Те обикновено имат симптоми, нетипични за класическото представяне на ОСА. За разлика от мъжете съобщават предимно за умора и по-рядко за сънливост.

Като цяло физикалният преглед е нормален при пациенти със сънна апнея, с изключение на наличието на затлъстяване (индекс на телесна маса над 30 кг/кв.м2), увеличена обиколка на врата (мъже: над 43 см; жени: над 37 см).

Особеностите на горните дихателни пътища могат да включват стесняване на дихателните пътища - независим предиктор за наличието на обструктивна сънна апнея при мъже, но не и при жени, уголемени (т.е. "целуващи" се) сливици, ретрогнатия или микрогнатия (малка долна челюст), високо извито твърдо небце. Обичайно се откриват и артериална хипертония (присъства в около 50% от случаите), застойна сърдечна недостатъчност, белодробна хипертония, инсулт, метаболитен синдром, захарен диабет тип 2.

Здравите хора също спират да дишат, докато спят, но когато паузите не са над определени граници, не се приемат за болест. Според броя паузи на час се определя дали пациентът има апнея или не, какъв вид е тя.

Апнея/хипопнея индексът се изчислява чрез изследвания на дишането по време на сън. Стандартният начин е чрез полисомнография в лабораторни условия. При това изследване пациентът спи една нощ в клиника за изследване на съня, където със специална апаратура и под наблюдение от лекар или сестра се записват различните параметри на неговия сън (мозъчна дейност, сърдечна дейност, дишане и т.н.). Проследяват се и се записват етапите на съня, движенията на краката, дишането и др. Моделът на дишане се анализира за наличие на апнея и хипопнея. Обструктивната апнея е спиране на въздушния поток за най-малко 10 секунди с постоянни дихателни усилия. Централната апнея е спиране на въздушния поток за поне 10 секунди без дихателно усилие. Смесената апнея започва като централна и завършва като обструктивна.

При хора с висок риск за сънна апнея и по преценка на лекаря, подобно, но по-просто изследване на дишането, може да се направи и в дома на болния, с т.нар. респираторна полиграфия. При отрицателен резултат у дома изследването продължава в специализирана лаборатория.

Тестове като MSLT и MWT, се провеждат в специализирана лаборатория чрез полисомнография. Изследването на нивото на сънливост или т.нар. „Multiple Sleep Latency Test – MSLT” (от англ. „Тест с многократно изследване на латентността на съня”) се използва като част от рутинната оценка на пациенти, при които има съмнения за нарколепсия или идиопатична хиперсомния. Изследването на нивото на будност или „Maintenance of Wakefulness Test – MWT” (от англ. „Тест за поддържане на будността”) оценява способността на пациента да се задържи буден за определен период от време.

Лечимо заболяване ли е?

Да, в някои случаи може да се постигне пълно излекуване, особено когато причината е обратим фактор като наднормено тегло или увеличени сливици. Леката форма на сънна апнея може да се излекува чрез промяна в начина на живот.

Винаги се започва с общи и поведенчески мерки, като загуба на тегло, избягване на алкохол в продължение на 4-6 часа преди лягане и спане на една страна, а не по корем или гръб, спиране на тютюнопушенето, избягване на лишаване от сън. Намаление на теглото с 10% води до 26% намаление на индекса на респираторни нарушения. При екстремно затлъстяване (при пациенти с индекс на телесна маса в диапазона 35–40) може да се наложи използването и на хирургични техники за отслабване.

Какво е лечението?

Основният метод за лечение на сънна апнея е така наречената PAP-терапия (от англ.Positive Airway Pressure или "Позитивно налягане в дихателните пътища"). При тази терапия болният диша чрез специализиран респираторен апарат с маска, докато спи. Маската се поставя удобно на лицето и се свързва с апарат, който подава стаен въздух под позитивно налягане в по-голям обем. Съществуват два вида респираторни PAP-апарати – CPAP и BiPAP-апарати. CPAP (непрекъснато положително налягане в дихателните пътища) е основният метод за лечение на обструктивна сънна апнея. Ефективни са при близо 80% от болните. Той поддържа дихателните пътища отворени чрез леко положително въздушно налягане, предотвратявайки колапса на меките тъкани в гърлото по време на сън като "протеза за дишане". CPAP не лекува сънната апнея, а я контролира. Трябва да се използва всяка нощ за максимален ефект.

BiPAP апаратите (от англ. Bilevel Positive Airway Pressure" или "Две нива на позитивно налягане в дихателните пътища") представляват респиратрони апарати, които се използват най-често, когато болният има придружаващи болести на белия дроб и сърцето, които водят до дихателна недостатъчност. BiPAP апаратът благоприятства за по-облекчено издишане на пациента.

При лека до умерена сънна апнея се използват орални апарати - специални мандибуларни шини (подобни на гумени шини за бокс), носят се в устата по време на сън, поддържайки долната челюст напред и така предотвратяват запушването на дихателните пътища. Препоръчват се на пациенти, които не могат са свикнат с CPAP.

Някои пациенти са подходящи за хирургично лечение с цел да се премахнат или коригират анатомични препятствия (големи сливици, уголемено меко небце, изкривена носна преграда, малка долна челюст), водещи до запушване на дихателните пътища. Преценката се прави след образни изследвания и консулатция с УНГ хирург.

Нов и скъп метод е хипоглосалната нервна стимулация (INSPIRE). При нея се поставя имплант като подкожен пейсмейкър, стимулиращ с нискочестотен ток хипоглосалния нерв, предотвратявайки колапса на езика и мекото небце.

Медикаментозната терапия обикновено не е част от препоръките за първично лечение.

Като обобщение на всички пациенти първо трябва да се предложи назална CPAP терапия.

Най-съвременните терапии включват персонализиран подход - комбинация от CPAP, орални апарати, хирургия или иновативни методи като INSPIRE.

Друг метод е лазерна и роботизирана хирургия – TORS (Transoral Robotic Surgery). Чрез нея прецизно се премахват излишната тъкан в мекото небце, увулата и фаринкса. По-малко инвазивна е от традиционната хирургия и с по-бързо възстановяване.

Съществуват проучвания за нови медикаменти, които стимулират мускулния тонус на горните дихателни пътища, други, които подобряват стабилността на дишането, както и сънотворни с нов механизъм, които балансират прехода между сън и бодърстване при централна сънна апнея.

Колко време продължава лечението?

След диагностициране на OСA пациентите се нуждаят от проследяващи прегледи в рамките на 2 месеца след започване на CPAP. По-нататъшното проследяване зависи дали CPAP е бил ефективен. Ако е бил, пациентът се преглежда на интервали от 6 до 12 месеца. Ако не е бил ефективен, предприемат се стъпки за отстраняване на проблемите и прегледите са на 2 до 3 месеца, докато употребата стане редовна и CPAP облекчи симптомите.

Предотвратимо заболяване ли е?

Предотвратяването на сънната апнея изисква комбинация от промени в начина на живот, медицински интервенции, в някои случаи и специализирано лечение. Намаляване на телесното тегло с 10-15% може значително да подобри симптомите. Спането по гръб може да доведе до отпускане на езика и мекото небце, което блокира дихателните пътища. Има специални възглавници или устройства които помагат за поддържане на латерална позиция.

Алкохолът и седативните медикаменти отпускат мускулите на гърлото и увеличават вероятността от запушване на дихателните пътища, затова избягване на тези вещества особено вечер може да намали тежестта на симптомите.

Назалните спрейове със стероидни и физиологични разтвори, назални дилататори или лечение на хронични ринити може да подобрят дишането. Тонизирането на мускулите в областта на гърлото може да предотврати колапса на дихателните пътища - йога, упражнения за езика и гърлото като свирене на духови инструменти или пеене могат да укрепят мускулите.