Оперираме много болни хора заради липса на профилактика

С над 800 са се увеличили сърдечните операции у нас през миналата година, а най-голям дял от всички извършени интервенции се падат на двете болници от групата на Аджибадем Сити Клиник, показва „Индекс на болниците“. На какво се дължи подема, има ли място за още кардиохирургии в страната ни и какво е качеството на тази дейност, отговаря д-р Асен Келчев. Той е началник на Отделението по кардиохирургия в Аджибадем Сити Клиник Сърдечно-съдов център. Публикуваме интервюто на Мария Чипилева от Clinica.bg

Д-р Келчев, миналата година кардиохирургичните операции в страната са се увеличили с над 800, на какво отдавате това?

Увеличаването най-вероятно се дължи на намалените бройки операции в предходните две години заради пандемията. Тя обаче освен в негативен план – намаляване на общия брой сърдечни операции, имаше и положителен ефект – увеличи се броя на пациентите, които дойдоха на профилактични прегледи, поради страх от евентуално увреждане на сърцето след прекаран КОВИД . В резултат на това, се диагностицираха голям брой клапни пороци, част от които при пациенти в много млада възраст - в трета, четвърта декада от живота си. Тези пациенти насочени навреме за оперативно лечение получиха минимално инвазивни клапно съхраняващи операции, което е златен стандарт в световната практика. Като цяло обаче в България основен проблем продължава да е късното диагностициране на социално значимите заболявания поради липсата на профилактика и те се хващат в много късен стадий и ефектът от лечението не е много добър. Затова се налага да извършваме много сложни операции, които често засягат две или три клапи на сърцето, като често тези пациенти са и с коронарна патология. Тоест, това са огромни оперативни интервенции с много висок риск, и причината е основно късната диагностока или страх от оперативно лечение. И давам пример с Германия, там тези операции са едва 0.1% от общия брой кардиохирургични интервенции, у нас по статистика от моето отделение, те са 10% от всички, т.е. 100 пъти повече.

Миналата година дойдоха ли още по-сложни случаи и заради отражението на пандемията?

В нашата болница миналата година и в началото на тази наблюдаваме все по-голямо увеличаване на тежката патология. Това обаче аз го отдавам на доброто име, което има отделението поради това, че успяхме да изградим много добър екип, който наброява вече 80 човека използваме минимално инвазивни техники и показваме добри резултати. Екипът включва освен кардиохирурзи и анестезиолози, реаниматори, операционни сестри, специалисти по екстракорпорално кръвообращение, реанимационни сестри, сестри в пред/следоперативно отделение, кардиолози и рехабилитатори. Виждате какъв огромен брой специалисти се грижат за около 70 пациента на месец, които преминават през нашето отделение.

Все още имаме 10 кардиохирургии в страната – 4 частни и 6 държавни, но последната година частните болници имат повече пациенти, с какво си ги обяснявате?

С мениджмънт и резултати. Няколко са причините за увеличаване на пациентопотока и това са: мениджмънтът, отношение към пациентите, предлагане на нови и щадящи процедури и резултатите от лечението . Дали едно отделение ще се развие зависи от няколко фактора – първият е до каква степен ръководството ще даде възможност  да се развиват високотехнологични процедури, осигурявайки модерна апаратура и инструментариум, както и възможност екипът да се обучава в чужбина и да получава помощ оттам. Ако мениджмънтът си върши работата, болницата ще може да спечели  доверието на пациентите, осигурявайки им съвременна медицинска грижа. Ние сме лекари и нашата цел на първо място са пациентите. За да може да осигурим високоспециализирана грижа, каквато е кардиохирургията, ние трябва да имаме възможност да използваме най-модерните достижения на медицинската техника.  И когато мениджмънтът на болницата ни съдейства, ние сме щастливи.

В това отношение – прилагането на високите технологии, можем ли да кажем на българските пациенти да са спокойни, че това се случва в нашите болници?

Естествено, българските пациенти получават отлична кардиохирургична помощ благодарение на това, че има отдадени специалисти сред работещите в тази сфера, в последните години в Аджибадем Сити Клиник Сърдечно-съдов център развиваме програма за минимално инвазивна и реконструктивна клапна хирургия. За различни високоспециализирани процедури ни съдействат световно известни хирурзи, като проф. Де Паулис и проф. Пицис. Към момента за тях събираме само много трудни случаи. Основната част от минимално инвазивните процедури извършваме сами. Така над 95% от пациентите нуждаещи се от смяна на аортна клапа получават минимално инвазивна хирургия с оперативен разрез под 8 см. Увеличват се и процентите на минимално инвазивна хирургия на митрална, трикуспидална клапа, тумори на сърцето и междуредсърдни дефекти. За тези операции помага и 3D ендоскопската апаратура с която разполага болницата. Благодарение на това пациентите ни получават индивидуално подбрана и щадяща процедура.

Страдате ли обаче кадрови дефицит, казахте, че разполагате с голям екип, но достатъчен ли е?

Кадровият дефицит е навсякъде, особено за качествени кадри. Много трудно се изгражда екип, много лесно се губи. Това зависи и от атмосферата вътре в екипа, от правилната комуникация между екипа и мениджмънта и от заплащането, разбира се.

Имате ли недостиг на медицински сестри, което е най-големият проблем за страната и каква е средната им възраст във вашето отделение?

Средната възраст при нас е около 35-38 години. Имаме дефицит, който не е толкова ясно изразен, защото работим добре, атмосферата е хубава. Да, загубихме някои хора, но на тяхно място дойдоха други, текучеството обаче не е голямо. Повярвайте, един екип се гради изключително трудно и инвестициите на ръководството трябва да бъдат в посока запазване на екипа, защото само от това зависи качеството на медицинската помощ.

Наблюдавайки броя на пациентите в страната, тези 10 кардиохирургии достатъчни ли са, за да покрият нуждите им?

Броят болници в страната е държавна политика. Кардиохирургия се извършва от високоспециализирани екипи, както споменах, които могат да предложат на пациентите си адекватна грижа с адекватен резултат.

Но има болници с малка дейност, която продължава да намалява, това не ли вреди на качеството?

За да говорим за качество, трябва да имаме някакъв качествен индикатор, а такъв никъде не се споменава. Обикновено това е смъртността и усложненията, но за тях никъде у нас не се говори. Направете статистика и вижте каква е. Ние миналата година сме загубили само спешни пациенти или такива с огромен риск – смъртността ни е под 3%. Но в България няма качествен индикатор, който да измерва резултатите. Те са оставени на морала на лекарите. Винаги има нужда от повече кардиохирургии, тези, които са най-добрите, те ще работят.

Все пак не трябва ли да има определен обем дейност, за да се гарантира нивото на качество и квалификацията на един лекар?

Да, има. Един кардиохирург трябва да участва в 150 операции на година не по-малко, но какво следва ако не се достигне тази бройка?  

Тоест, излишно е да питам колко трябва да е минималният брой операции на година за една клиника?

Минималният брой сърдечни операции с екстракорпорално кръвообращение на година за отделение е 250. Какво следва, ако тази бройка не е достигната и то в продължение на няколко години – нищо! Въпросът е да има ясни правила и заедно да върнем доверието на българските пациенти в българския лекар. 

Как ще има 250 операции на година една клиника, ако кардиохирургиите стават все повече, защото пациентите не извират?

Ще остане този, който може да намира пациенти и да им осигури адекватна грижа, защото, повярвайте ми, всеки колега, който изпраща пациенти за операция, знае какви са резултатите в дадено отделение или на даден хирург. Ако резултатите не са добри пациентите ще бъдат насочвани на друго място. Това е нормален пазарен механизъм за регулация в цял свят.

Има ли подбор на пациенти от страна на болниците и тук визирам КП 120, по която основната част от пациентите миналата година са били приети в две държавни болници, означава ли, че те приемат по-тежките случаи?

Само искам да кажа, че аз пациент не съм върнал. Пациент, който е имал нужда от кардиохирургична операция не съм пратил в друга болница, днес дори оперирах човек, който е отказан от държавна болница. В отделението в което работя преценяваме всеки един случай и подхождаме с индивидуално избрана стратегия. Понякога при високорисковите пациенти първо поставяме стентове, а след това оперираме клапната патология, като по този начин даваме възможност за оптимална подготовка на сърцето за операцията.  Хирургът трябва да избере дали да оперира един пациент или не, пращайки го не другаде, а предлагайки му, ако се налага, друг тип лечение. Защото в хирургията има един такъв постулат – че хирургът се учи 5 години кога да оперира и 20 години кога да не оперира. Така че понякога да откажеш пациентът от операция, това може да спаси живота му. И затова предлагаме на нашите пациенти индивидуален подход.

Преди години имаше съмнения, че идват пациенти с прекалено много стентове и то без нужда в инвазивната кардиология, това явление нормализира ли се или все още съществува?

В последните ръководства, които ние като инвазивни лекари четем, има ясно определени критерии за поставяне на стентове, но трябва да се съобразяваме и с това какво пациентът желае да му бъде направено. За съжаление,  понякога, бидейки ги страх от кардиохирургия, пациентите казват – няма да правя операция. Тогава кардиологът тогава трябва да вземе решение дали да ги пусне без нищо или да им сложи стентове. По този начин не оправдавам поставянето на многото стентове, но има едно нещо - трябва да се съобразяваме с волята и желанията на пациента. Ако в България има нормативна уредба, която казва при определени критерии може да се сложи стент, а при други – не, тогава, ако пациентът каже – аз не искам операция, кардиологът  ще му каже – вие не искате операция, но не отговаряте на критериите за поставяне на стентове и НЗОК няма да ви заплати процедурата, вие ще трябва сам да го направите. Това е единственият начин, по който ще има регулация в системата. В Англия например, ако пациентът пуши, здравната каса не му поема операцията, защото всеки трябва да се грижи за здравето си и е нужен контрол.

Миналата година пътеките бяха променени, като се заложи определен брой стентове – мисля, че бяха 8, които може да се поставят, това стъпка в правилната посока ли е?

Не и давам пример – имам пациент, който отказва операция. Слагат му 5 стента, трябва още един на друг коронарен съд, но нещата се усложняват и се оказва, че трябват още 4, кой плаща деветия. Какво се случва, ако първата операция е направена в болница Х, а другата в болница У. Регулация не може да се прави с бройка. Ако пациентът каже, че не иска операция, а е индициран за това НЗОК трябва да може да му откаже плащане на лечение.

Знаете какви са реалностите с трансплантации у нас, доколко системата гарантира живота на пациентите със сърдечна недостатъчност?

Изключително по-малко пари от нужното се отделят за пациентите със сърдечна недостатъчност за изкуствени сърца, пейсмейкъри, трансплантации. Но, за да може да има трансплантации у нас, е нужно да има ясно изградена мрежа, самото извършване на операцията не е толкова трудно. Извършването на подбора на донори, на реципиенти, на постоперативната грижа е в основата на добрия успех. В Англия има няколко центъра за трансплантации с ясни критерии – ако на петата година преживяемостта е под  даден процент, той спира да прави трансплантации. Така всеки знае, че има контрол и че трябва да предлага качество, а у нас все още се гледат само бройките. В Англия през 2018 г. в болница „Св. Георги“ при смъртност 3.7% се прекратява възможността за извършване на сложни сърдечни операции, защото има превишаване на средната смъртност за държавата, която е 2%. Властите влизат в болницата, сменят екипа от хирурзи и след една година смъртността става като в останалите болници, затова пациентите там имат доверие в системата. За съжаление, последните съобщения от Острова показват, че голяма част от хирурзите отказват високорискови пациенти и те загиват. Тоест, контролът трябва да е с мярка, за да е ефективен. Пациентите в България са изключително болни, давам пример с тези, които се нуждаят от триклапни операции. Преди три седмици имахме перфузионист от Белгия, за да изпробваме нов вид  машина за екстракорпорална циркулация и той каза, че в Белгия такива пациенти не е виждал от 20 години. Затова смятам, че на фона на тежката патология резултатите ни са много добри.

Защо частните болници не се занимават с трансплантации?

Защото тази дейност е много ресурсоемка и трябва да има много голям екип, който да проследява пациентите в последствие. Смятам че трансплантационната хирургия е за голяма държавна университетска болница, като резулатите зависят от екипната работа.

Какво ще кажете в заключение?

Кардиохирургията е екипна работа и резултатът в нея зависи от връзката в отделните звена в нея. Тя не е един човек. Решенията за лечението на един пациент са много по-важни от разрезите и големината им. Ако можем да предложим на пациентите си минимално инвазивни методи, ние го правим, но без това да рискува резултата от операцията. Кардиохиругията се прави със сърце и душа и за съжаление изисква тотално отдаване,но никога не съм съжалявал, че съм тръгнал по този път, макар че е изключително труден. Щастлив съм, че в ръководеното от мен отделение, работят изключителни хора и заедно правим медицина в България, което е много трудно.