Проф. д-р Асен Дудов: Имунната терапия е хитът в онкологията
- Проф. Дудов, какво е представлявала онкологията в началото на нейното възникване?
Онкологията води началото си от използването на малки количества бойни отровни вещества. При изследване на обгазени с бойни отровни вещества войници лекарите са установили, че намалява броят на техните бели кръвни телца. Затова опитали да приложат малки дози от тези вещества при някои болести, при които има прекалено голям брой бели телца, каквито са левкемиите. И понеже това са химически съединения, лечението на ракови заболявания е наречено химиотерапия. Това е първото име на онкологията като специалност. Отдавна вече се използват всички фармакологични класове лекарства – както цитотоксични вещества (цитостатиците), така също хормони, антихормони и най-съвременните генетични лекарства.
- Как се промени специалността от началото на кариерата Ви в сравнение с днешното ѝ ниво?
Мечтата ми като лекар беше да се занимавам с онкология. В началото на моята вече 31-годишна практика работехме по схеми на цитостатично лечение. Но този фармацевтичен клас работеше неизбирателно – не само върху туморните клетки, а върху всички бързоделящи се клетки в организма. Това имаше изключително тежко въздействие върху пациентите. Не можехме да отдиференцираме тази група клетки, при които би могло да има най-голяма полза. Не можехме да знаем също кои пациенти ще получат много тежки нежелани лекарствени реакции, понякога дори фатални. Този метод е свързан и с потискане на кръвотворенето при човека, което днес е много по-контролирано. Потискането на бялата кръвна редица, от своя страна, водеше до инфекции – така наречената фебрилна неутропения. Тогава още нямаше растежни фактори и пациентите, развивайки това тежко усложнение на класическата химиотерапия, загиваха.
Правеха се чисто емпирични опити за селекция на пациентите, които биха имали по-голяма полза, въз основа на рентгенологични изследвания. Впоследствие широко навлезе компютърната томография, която също е вид рентгенологично изследване, но много по-усъвършенствано. По-късно в България навлязоха и нуклеарните изследвания, при които се използват малки количества изотопи. По този начин започна да се изследва скелета, защото преди това нямахме друг метод, с който да установим дали костната система при конкретния пациент е засегната от злокачественото заболяване. Костните метастази – разсейките, невинаги се виждаха на рентген. А когато вече се виждаха, имаше опасност от счупване. Проблемът е, че счупване на мястото на метастаза не зараства.
В практиката навлязоха и обикновените планарни гама-камери, които представляваха големи изкуствени кристали. Върху единия лягаше пациентът с инжектирания изотоп, а вторият кристал се позиционираше над пациента. Кристалите бяха свързани с огромни по размери компютри, в сравнение с които компютрите „Правец” ни се струваха много елегантни.
- Какво представлява сега апаратурата?
В апаратурата настъпи огромен напредък. Изследването чрез изотопи се прави на ниво метаболизъм. Извършва се чрез така наречените позитронно-емисионни томографии, чието съкращение е ПЕТ скенери. Те позволяват да се изследва не само скелетът, а и всяка част от човешкото тяло, за невидими за рентгена клетъчни промени. Понякога се виждат и единични клетки, които натрупват изотопи или маркирано с изотопи вещество, каквото е например захарта. Маркираната с радиоактивност захар се инжектира и се натрупва само в клетки с повишена обмяна, каквито са туморните клетки, и те ясно се виждат на екрана на компютъра.
Преди работехме на сляпо, предимно с рентгенови методи от преди 50 – 60 години. По тях измервахме обема на туморната тъкан и дали намалява. Сега това ни се струва даже смешно, тъй като при съвременното имуноонкологично лечение се получава дори увеличение на туморния обем. Но това не означава прогресия на раковото заболяване, а напротив – налице е състояние на псевдопрогресия, при което обемът леко се увеличава. На ПЕТ скенера се вижда, че сигналът в тези туморни клетки е изключен, т.е. тази туморна маса е вече неактивна, нежива.
- А как се развиха лекарствата в онкологията?
Онкологията премина от класическите цитостатични лекарства - от азотипритите към антрациклините. Повечето жени с рак на млечната жлеза ги познават като „червеното лекарство”. Тази група антрациклини доведе до коренен прелом в лечението – повлияване от 20 до 40 %. Втората голяма крачка беше въвеждането на аксаните, които доведоха до нов прелом в рака на млечната жлеза, на яйчника и даже на белия дроб, за чието лечение възможностите бяха изключително малки дотогава.
Когато мислехме, че вече няма какво повече да се направи, се появи прицелното лечение, известно още като таргетно или мишенно. То е и много удобно за прилагане, защото най-често се приема на таблетки през устата. Прицелните лекарства атакуват конкретни генетични промени в туморите, благодарение на напредъка на молекулярната генетика и патологията. Тези мишени се атакуват и избирателно се унищожават. Най-после се осъществи идеята за персонализирана терапия на отделния пациент.
В последните години станахме свидетели на още една голяма крачка в онкологията – имуноонкологичното лечение. Първо обаче се изследват специфични генетични и хистопатологични промени в тумора, които показват дали пациентът ще е податлив на имуноонкологично лечение. А то се справя с изключително тежки локализации на рака.
- При кои локализации е толкова ефективна имунотерапията?
Всички имуноонкологични лекарства започнаха развитието си от лечението на малигнения меланом – особен вид рак на кожата. За него десетилетия наред нямаше възможности за лечение. Правеха се много опити с класическа химиотерапия, но тя беше неефективна. Накрая се стигна до имуноонкологични лекарства, които активират част от имунитета. Това не са просто общотонизиращи имунитета лекарства. Всяко от тях специфично активира имунитета, кара го да разпознава туморните клетки и избирателно да ги унищожава. Понякога тези свръхнапрегнати елементи от имунната система могат да разпознаят като туморни и някои собствени здрави тъкани. Тези единични случаи обаче няма как да спрат използването на имуноонкологичните лекарства.
Освен за малигнения меланом имунно лечение имаме още при рак на пикочния мехур, някои видове рак на бъбреците, за един от видовете на недребноклетъчния рак на белия дроб – аденокарциномът. Предстои навлизането на тези лекарства и за други локализации.
- Как се промени преживяемостта на пациентите с рак?
Например 10-годишната преживяемост при рака на млечната жлеза се увеличи от 25% през 2004 г. на 77% през 2014 г. Петгодишната преживяемост вече не е актуален измерител. Все пак през 1900 г. общата петгодишна преживяемост на пациенти с рак е била 5%, през 1990 г. беше 50%, а в наши дни е около 80%.
- Какво ще се случи след 10 – 15 години в клиничната практика?
Предполагам, че до 15 години ще имаме персонализирано лечение за всички пациенти и за всички локализации на рака. Една от посоките за принципно ново лечение е „редактирането” на гените. За някои хора това е доста плашещо, тъй като въпросът има и морални измерения.
Има и други направления в иновациите – например дистанционно проследяване на пациентите в техния дом вместо болнично лечение. Благодарение имплантиране на сензори и цифрови татуировки може да се проследява всеки витален показател и при нужда да се задействат алармени механизми.
Уникалното в нашата специалност е, че за по-дълъг период, да кажем за 30 години напред, дори не може да се направи предположение какво ще се случи. Толкова революционни ще бъдат промените и немислими от гледна точка настоящето.
На мултидисциплинарната конференция „Вдъхновяваща наука и иновации“ бяха обсъдени забележителните научни открития и постижения свързани с човешкото здраве, както и какво предстои да се случи в областта на медицината и науката през следващите години. Участие взеха лекари, учени, социални предприемачи и представители на различни институции. Организатор на събитието беше фондация “В помощ на здравето” и асоциация „Грижа за пациента“.
