Нуклеарната медицина вижда дали органите работят

интервю за Clinica.bg

Проф. Цоневска, какво представлява нуклеарната медицина?

Нуклеарната медицина е специалност, която използва радиофармацевтици за лечение и за диагностика. Радиофармацевтиците са вещества, които се аплицират в тялото на болния, най-често венозно, и се натрупват в най-голямо количество в органа и в тъканите, които ще изследваме. Болният става източник на йонизиращо лъчение, което се регистрира със специална, много сложна апаратура и се превръща в дигитален образ. Това е основната разлика на принципа на създаване на образ в нуклеарната медицина с другите образни методи, където апаратът излъчва определен вид лъчение. Затова уникалното в нуклеарно-медицинските диагностични методи е, че те пряко отразяват функцията на изследвания орган. Другите образни методи са структурно-анатомични, те изобразяват структурата на органа, а по нея се съди за патологията.

Какво означава, че нуклеарномедицинските методи са функционални?

Това е уникалното при тези методи. Нуклеарномедицинският образ е пряко отражение на функцията на даден орган. Ако той не функционира, няма да получим образ. Ако функцията е увредена, образът ще бъде променен. Поради това и тази диагностика е ранна, защото функцията при патологични процеси се уврежда преди да са настъпили трайни структурни промени. Например, ако бъбрекът не функционира, с ехография или компютърна томография този бъбрек ще се изобрази, но ако проведем сцинтиграфия, ние няма да получим образ, което категорично доказва афункция. Освен това след химиотерапия и лъчелечение даден тумор може да не промени размерите си. Само РЕТ-скена може да покаже дали все още има остатъчна туморна тъкан или на мястото на тумора се е развила фиброзна тъкан.

Това, което инжектирате как намира верния орган, в който да отиде?

Радиофармацевтикът е вещество, което се състои от две компоненти. Едната е радионуклеид, който излъчва йонизиращо лъчение. Другата компонента се нарича кит и завежда радионуклеида в органа, който изследваме. Инжектираме венозно, чакаме определено време, за да се натрупа радиофармацевтикът в интересуващия ни орган. След това слагаме пациента на апарата, който в най-общия случай се нарича SPEСТ или PET, това зависи от вида на радиофармацевтика, който използваме. Апаратът регистрира лъчението, което излиза от болния и го преобразува в образ. Изследването се нарича сцинтиграфия или РЕТ-скен.

Но как радиофармацевтикът успява да стигне до мястото, което искате да изследвате?

Радиофармацевтиците са различни за различните органи. Когато изследваме сърце, използваме един радиофармацевтик, когато изследваме кости – друг. След инжектирането, радиофармацевтикът достига по кръвен път интересуващия ни орган и се включва в определен вид клетка. Затова казваме, че нуклеарномедицинските методи са молекулярни, защото информацията, която получаваме от тях е на молекулярно ниво.

Каква е информацията, която получавате?

Зависи от целта, която си поставяме. В онкологията търсим тумори в различни органи и тъкани. Правим диференциална диагноза между злокачествени и доброкачествени тумори. Поради това, че изследването е цялотелесно, можем на един етап не само да открием и локализираме тумора, но също така да стадираме заболяването, т.е. да получим информация за близките и далечни метастази. Ранното откриване на рецидиви на онкологичното заболяване също е предимство на нашите методи. В кардиологията изследваме миокарда на сърцето, за да установим дали пациентът има исхемична болест или инфаркт и дали се нуждае от коронарография, а също така дали поставените стентове са проходими или запушени. В нефрологията изследваме бъбреците, за да установим функцията им и причината за нейното нарушение. В ревматологията изследваме костите и ставите за артрозни и артритни процеси. В неврологията също има голямо приложение – при епилепсия, при болест на Алцхаймер, при инсулти. За да се види къде точно се намира нарушението и каква е причината за него. При болест на Паркинсон нашето изследване е много важно, защото дава диференциална диагноза при различните видове тремор, което е решаващо за терапията. Защото в момента много пациенти с тремор, безсмислено се лекуват за Паркинсон, а те фактически нямат това заболяване.

В нашата болница се намират двата най-модерни апарата, които съществуват въобще в нуклеарната медицина – SPEСТ/СТ и PET/СТ. Това са хибридни апарати, които съчетават два принципно различни метода – нуклеарно-медицински и рентгенова компютърна томография. Получава се хибриден образ, което означава насложен образ. Това ни дава възможност да използваме предимствата на двата метода – да получим информация за функцията, топографията и структурата в едно изследване. По този начин резултатът от изследването става много по-точен. Апаратите са последно поколение, което ни позволява да прилагаме малко по-ниска доза и да получаваме по-качествен резултат.

Колко време трае едно изследване при вас и колко вредно е облъчването за пациента?

Едно изследване трае около 15-20 минути. Особеност на нашите изследвания е, че след инжектиране на радиофармацевтика е необходимо изчакване на определен период от време за натрупването му в тялото до провеждане на самото изследване. Друга особеност е , че, за да се избегнат фалшиви резултати, пациентът трябва стриктно да спазва предварителната подготовка и изисквания за провеждане на даден вид изследване. Облъчването, което получава пациентът е сравнително ниско, поради това, че се използват радионуклиди с кратък период на полуразпад и нискодозов СТ. Напрактика рискът от облъчването се равнява на риска при изпушване на 30 цигари.

Хората с какъв тип онкологични заболявания са показани за РЕТ/СТ диагностика?

Радиофармацевтикът за PET/СТ, който използваме в България е само един – маркирана флордезоксиглюкоза. На PET/СТ могат да се провеждат много други изследвания с много други радиофармацевтици, но те не се произвеждат и внасят у нас. Маркираната глюкоза се използва главно за изследвания в областта на онкологията - над 85% са случаите с онкологични заболявания. Много по-малко се използва в кардиологията за витален миокард, в неврологията за епилепсия, за болест на Алцхаймер, за температурни състояния с неизвестен произход. Не бива да се смята, че всички тумори могат да бъдат диагностицирани с флордезоксиглюкоза. Има такива, които натрупват много интензивно този радиофармацевтик, но има други, които въобще не натрупват. Затова има стандарт по нуклеарна медицина, който определя индикациите за извършване на това изследване. Комисия разглежда медицинските документи на болния и преценява дали има индикации за провеждане на изследването. Защото то е скъпо и е свързано с лъчево натоварване. Не трябва да се изследват болни, които няма да имат полза от него.

Кои са локализациите, при които изследването не работи?

Например при простатен карцином не би трябвало да се използва, защото този вид тумор не натрупват флордезоксиглюкоза, при бъбречен карцином, при диференциран карцином на щитовидната жлеза също. Има различни хистологични видове тумори, които също не натрупват флордезоксиглюкоза.

А кои са най-честите случаи, при които се използва за диагностика?

Най-често се използва при лимфоми, при карцином на млечната жлеза, на белия дроб, на гастринтестиналния тракт, при тумори на глава и шия,гинекологични тумори. Но не се прилага като първи диагностичен метод, а когато с другите методи не може да се постави диагноза. Използва се също за отчитане на ефекта след провеждане на комплексното онкологично лечение или за рестадиране, когато клиницистите се съмняват за рецидив. В тези случаи изследването е показано, защото рано може да открие рецидив, а колкото по-рано започне лечението, толкова по-успешно е то. 

Има ли в момента проблем с достъпа до този тип изследване за пациентите – достатъчни ли са трите PET/CT и петте SPECT/CT апарата за цялата страна? Могат ли да си го позволят хората финансово?

Изследването е скъпо. Касата заплаща за него, но не цялата стойност, особено подценено е SPECT/CT. Пациентите не могат да си позволят да го заплащат. В България досегашните два PET-а бяха изключително недостатъчни. Чакаше се по 3-4 или 5 месеца, затова хората ходеха в Турция, в Германия, кой, където успее. Сега може би нещата се подобряват, защото ние започнахме да работим в началото на годината, в Пловдив и Панагюрище се очаква всеки момент да заработят два РЕТ скенера. Необходимо е също старите гама-камери да се заменят със SPECT/CT апарати.

Какво е финансирането от страна на Касата?

Годишният обем на изследванията досега беше под 4 хиляди, което е крайно недостатъчно.

А каква е потребността за България годишно?

Според норматива на ЕС на 500 000 население би трябвало да има по един PET-скенер и да се извършват поне 15 хиляди изследвания годишно.

Откъде се снабдявате с радиофармацевтиците?

В момента получаваме маркирана глюкоза от Циклотрона на Монрол, който е в София. Засега поне нямаме никакъв проблем с получаване на радиофармацевтика за PET/СТ. За SPEСT/СТ радиофармацевтиците се получават от чужбина, но там пътят вече е утъпкан и също няма проблем.

Какви са възможностите за лечение, които радиофармацевтиците дават?

В България се провежда лечение на диференциран карцином на щитовидната жлеза с радиоактивен йод и палиативно лечение за обезболяване при костни метастази със стронций. В света не е така. Радиоактивен йод се използва много, не само за диференциран карцином на щитовидната жлеза, но и за доброкачествени заболявания на щитовидната жлеза.

Каква е причината – финансова или нормативна?

Медицински стандарт по-скоро и недобра колаборация между ендокринолози и нуклеарни специалисти. Другото приложение, което при нас не е застъпено, а в света се работи интензивно, е за лечение на невроендокринни тумори и карцином на простата, който е хормонално резистентен, за лимфоми също. Тук вече нещата са финансови, защото е доста скъпо.

Какво могат да очакват в бъдеще пациентите и за диагностика и за лечение? Ще има ли нови методи, които да са още по-добри?

Стремежът при нас е да се разработват все нови и нови радиофармацевтици, да се намалява облъчването на пациента като се използват радиофармацевтици с по-кратък период на полуразпад и по-ниска енергия, както и специфични радиофармацевтици за диагноза на определено заболяване. Такъв нов радиофармацевтик е 68Ga-PSMA за ранна диагноза на рецидив при пациенти с карцином на простата, което е голям диагностичен проблем. В същото време се правят усилия да се увеличава чувствителността на апаратурата, така че да се подобрява образът и да се намалява прилаганата доза. Целта е от една страна да се намали лъчевото натоварване на болния, а от друга - да се увеличи ефективността на диагностиката. Вече се използват в практиката хибридни апарати PET/MRI и са в процес на разработка SPEСТ/MRI. Това пък е хибрид между нуклеарномедицински метод и магнитен резонанс. По този начин се намалява облъчването на пациента, а се увеличава диагностичната стойност на изследването, защото магнитният резонанс не води до облъчване, а има много висока разделителна способност и чувствителност за структурно изобразяване на органите и тъканите.