Съвременни методи и технологии в сърдечната хирургия, опитът на Отделението ни по кардиохирургия

Материал на д-р Асен Келчев д.м. – началник Отделение по кардиохирургия, Acibadem City Clinic УМБАЛ Витоша за списание MedInfo

Минимално инвазивна и ендоскопска хирургия:прилики и разлики

Минимално инвазивната и ендоскопската кардиохирургия споделят редица общи черти, които ги отличават от традиционната отворена сърдечна хирургия. И двата подхода целят да избегнат пълната срединна стернотомия, като осигуряват достъп до сърцето чрез по-малки разрези или отвори. Основната им цел е да минимизират хирургичната травма, загубата на кръв и следоперативната болка, което води до по-кратък болничен престой, по-бързо възстановяване и по-добър козметичен резултат за пациента. И при двата метода се използват специализирани инструменти и технологии за визуализация, включително видеонавигация и ехокардиографски контрол. Те са приложими за широк спектър от сърдечни интервенции, включително клапна хирургия, корекция на междупредсърдни дефекти, биопсии и туморни резекции, като предлагат съвременно и щадящо решение с висока степен на безопасност и ефективност.

Основната разлика между минимално инвазивната и ендоскопската кардиохирургия се крие в начина на достъп и визуализация по време на операцията. Докато при минимално инвазивната хирургия достъпът до сърцето се осъществява чрез малка стернотомия или ограничена торакотомия, при ендоскопската хирургия интервенцията се извършва изцяло чрез няколко малки порта, през които се въвеждат дълги, тънки инструменти и високотехнологична ендоскопска камера. Това позволява на хирурга да оперира без директна визуализация на оперативното поле, като разчита изцяло на увеличено видеоизображение в реално време. Именно това прави ендоскопската кардиохирургия по-съвременна и технологично напреднала. Сред основните ѝ предимства са още по-щадящият достъп, минималната травма на тъканите, по-нисък риск от инфекции, почти незабележими белези и значително по-бързо следоперативно възстановяване. Макар да изисква по-специализирана подготовка и оборудване, ендоскопската техника предлага отлични функционални и козметични резултати, което я прави предпочитана алтернатива при подходящи пациенти и опитен екип.

Минимално инвазивна хирургия на аортна клапа и аневризма на възходящата аорта.

В последните 7 години Кардиохирургичното отделение на Acibadem City Clinic УМБАЛ  Сърдечно-съдов Център /от май 2025 г - Acibadem City Clinic УМБАЛ Витоша/ развива активно своята програма на минимално инвазивна и ендоскопска хирургия. Към момента 100% от пациентите със заболявания на аортната клапа се оперират с минимално инвазивен достъп с горна парциална стернотомия или дясна миниторакотомия. Този тип хирургичен достъп се прилага и при пациенти с комбинирано засягане на аортната клапа и аортата и/или трикуспидалната клапа. Фиг1 и фиг 2.

фиг 1. Операция на Bentall De Bono с горна парциална стернотомия

иг 2. Протезиране на аортна клапа и пластика на трикуспидална клапа с горна парциална стернотомия.

Дясна миниторакотомия при протезиране на аортната клапа дава възможност за съхранение на цялостта на гръдната кост и подпомага по-бързото възстановяване на пациентите, намалява постоперативната кръвозагуба и осигурява оптимален козметичен резултат. Познатите техники използвани в отделението са както дясна миниторакотомия във второ дясно междуребрие, така и трансаксиларна торакотомия за осигуряване на достъп до аортната клапа в зависимост от индивидуалната анатомия на пациентите, използването на ендоскоп дава възможност за намаляване на оперативния разрез и осигуряване на по-добра видимост. (фиг. 3)

Фиг. 3 Протезиране на аортна клапа с трансаксиларна и дясна миниторакотомия

Ендоскопска пластика на митрална и трикуспидална клапи

Съвременните тенденции в хирургичното лечение на митралната и трикуспидалната клапна патология поставят акцент върху реконструктивните подходи, осъществявани чрез минимално инвазивен достъп. Най-често визуализацията в гръдния кош се осигурява чрез използване на високотехнологична ендоскопска апаратура. В Аджибадем Сити Клиник активно следваме тези иновации и целенасочено развиваме програмата си за ендоскопска клапна хирургия. В момента над 60% от пациентите, подлежащи на реконструкция на митралната и трикуспидалната клапа, се оперират чрез минимален достъп. Интервенцията се извършва през 3–4-сантиметров кожен разрез, разположен в периареоларната област или странично от нея, в зависимост от индивидуалната анатомия на пациента. За постигане на оптимална интраоперативна визуализация използваме 3D видеоендоскопска система, осигуряваща висококачествен образ на митралната и трикуспидалната клапа. Приложението на специализиран инструментариум и съвременни устройства за фиксиране на клапната протеза или ринг към клапния анулус позволява изпълнението на тези високоспециализирани хирургични процедури с висока прецизност и отлични резултати. Фиг. 4

Фиг. 4 Интраоперативен изглед от ендоскопска хирургия на митрална и трикуспидална клапи.

На снимката с митрално клапно протезиране е показана използваната за пръв път в България от екипа на Аджибадем Сити Клиник Сърдечно-съдов Център иновативна биологична митрална клапна протеза Mitris Resilia с по-дълъг живот. Устройството ще бъде в реимбурсният списък на НЗОК считано от 01.06.2025 г.

Както споменахме освен предимството от по-бързо възстановяване и намалена кръвозагуба ендоскопската процедура осигурява оптимален козметичен резултат. (фиг. 5)

фиг. 5 Козметичен резултат от ендоскопска хирургия на митрална и трикуспидална клапи.

А), Б) трансаксиларна торакотомия при млад мъж с добре развита пекторална мускулатура

В) Периареоларен разрез при жена с пластика на митрална и трикуспидална клапи

Ендоскопски операции при доброкачествени тумори на сърцето.

Доброкачествените тумори на сърцето включват миксоми и папиларни фиброеластоми. Специфичната им локализация предимно в ляво предсърдие ги прави подходящи за ендоскопски хирургичен достъп. С развитието на тази техника в Аджибадем Сити Клиник Сърдечно-съдов Център вече 15 пациента с този тип патология  бяха оперирани с минимален разрез. (Фиг. 6)

Инсерцията на туморната маса към междупредсърдният септум или свободната стена на ляво предсърдие се третира с криоаблация, за намаляване на рецидива от заболяването.

Ендоскопска хирургия при междупредсърден дефект

Ендоскопската корекция на междупредсърден дефект представлява минимално инвазивна хирургична процедура, при която достъпът до сърцето се осъществява чрез малък торакален разрез (обикновено 3–4 см) в дясната гръдна стена. С помощта на висококачествен 3D видеоендоскоп се осигурява отлична визуализация на дефекта и междупредсърдната преграда. Операцията се извършва в условията на екстракорпорално кръвообращение, като дефектът се затваря с директен шев или с пластика чрез перикарден или синтетичен пач. Методът е свързан с отличен естетичен резултат, бързо възстановяване и минимална оперативна травма. Фиг.7

фиг . 7 Ендоскопско затваряне на междупредсърден дефект.

Ендоскопско изолиране на ухото на ляво предсърдие и ендоскопско лечение на предсърдно мъждене

При пациенти с предсърдно мъждене, подложени на ендоскопска митрална и/или трикуспидална клапна хирургия, рутинно се извършват съпътстващи процедури за криоаблация и изолиране на ухото на ляво пресърдие с цел постигане на дългосрочен синусов ритъм и намаляване на тромбоемболичния риск. Изолирането на ухото на ляво предсърдие се осъществява със специализиран механичен клипс (напр. AtriClip), което намалява риска от образуване на тромби и последващ мозъчен инсулт при пациенти с предсърдна аритмия. Паралелно с клапната интервенция се извършва и ендоскопска хирургична криоаблация на лявото, а при хронично мъждене и на дясното предсърдие. По този начин създадените аблационни линии намаляват честотата на предсърдно мъждене след операцията.

фиг 8.

Устройства подпомагащи сърдечната хирургия: CorKnot, RAM (Rapid Adjustable Mechanism)

Минимално инвазивната кардиохирургия (MICS) отбелязва значителен напредък в последното десетилетие, благодарение на интегрирането на високотехнологични устройства, които повишават оперативната прецизност и безопасност. Сред водещите технологични иновации се открояват автоматизираните системи за шевна фиксация, като Cor-Knot®, и платформите за микроинвазивна хирургия, като RAM® , които съществено променят стандартите за сърдечна клапна хирургия. Тези устройства се налагат активно в клиничната практика на Аджибадем Сити Клиник, като отделението е пионер във въвеждането им в България

Cor-Knot® представлява автоматизирана система за лигиране и рязане на хирургични конци, използваща титаниеви скоби за сигурна фиксация на клапни протези и рингове. Устройството елиминира субективността и вариабилността, характерни за ръчното завързване на възли, като осигурява стандартна сила на задържане, намалява времето за имплантация и води до значителна редукция на аортното клампажно време и продължителността на кардиопулмоналния байпас. Това е особено важно при пациенти с повишен хирургичен риск или съпътстващи заболявания. Cor-Knot® намира широко приложение при минимално инвазивната и ендоскопска хирургия, където пространствените ограничения правят мануалната техника трудоемка и потенциално субоптимална. От особено клинично значение е връзката между използването на Cor-Knot® и намаления риск от протезен ендокардит. Публикувани данни (Lee et al., Innovations, 2014; Kahrovic et al., Front Cardiovasc Med, 2024) показват, че  титаниевите скоби, за разлика от шевни възли, не задържат биологичен материал и не създават допълнителни ниши за бактериално колонизиране, което предполага по-ниска склонност към инфекциозни усложнения. Устройството е въведено в България от екипа на Аджибадем Сити Клиник през 2019г, като към момента се използва при голяма част от пациентите с минимално инвазивна и ендоскопска хирургия, както и при конвенционална хирургия при комплицирани пациенти за скъсяване времето на операцията. (Фиг. 9)

фиг 9

Използване на CorKnot при сърдечни операции

В допълнение, RAM® (Rapid Adjustable Mechanism),  представлява високоспециализирана платформа поставяне на ануларните шевове при ендоскопско аортно и митрално клапно протезиране през дясна микроторакотомия. Устройството позволява прецизно поставяне на ануларните шевове и последваща имплантция на протезата. Всичко това ускорява и улеснява ендоскопските интервенции при клапна хирургия и дава възможност все повече пациенти да са подходящи за този тип интервенции. RAM се въведе в клиничната практика в България от екипа на  Acibadem City Clinic през месец февруари 2025г. (фиг. 10)

Използване на RAM устройство при хирургия на митрална и аортна клапи

Ендоскопската кардиохирургия, когато се извършва от компетентен и високоспециализиран екип, представлява съвременна и прецизна алтернатива на конвенционалната хирургия. Тя предлага редица предимства – минимална хирургична травма, по-малка кръвозагуба, по-бързо възстановяване, отличен естетичен резултат и съпоставими, а често и по-добри клинични резултати. Съвременните устройства като Cor-Knot® и RAM®  не само подобряват ефективността на оперативния екип, но и съществено допринасят за намаляване на постоперативните усложнения, включително протезен ендокардит. При правилна селекция на пациентите и прилагане на утвърдени стандарти, ендоскопският достъп съчетава безопасност и ефективност с високо качество на хирургичната грижа. Благодарение на опита натрупан в годините отделението по Кардиохирургия в Аджибадем Сити Клиник Сърдечно-съдов Център се превърна в експертен център по лечение на заболявания на клапите на сърцето. Навлизането на нови технологии, устройства и клапни импланти ще позволи на все повече пациенти да се възползват от модерните ендоскопски хирургични интервенции, при намален риск и повишена ефективност.