Капитал здраве: Минимално инвазивна и ендоскопска кардиохирургия, възможности и резултати на Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Сърдечно-съдов център

В новия брой на "Капитал Здраве" на стр. 72, 73 и 74 ще може да прочетете статията на д-р Асен Келчев, началник на Отделение по кардиохирургия на Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Сърдечно-съдов център, посветена на множеството приложения и предимства на минимално инвазивната и ендоскопска сърдечна хирургия, която той и екипът му прилагат, както и постигнатите резултати през годините:

Кардиохирургията е една от най-комплексните специалности в медицината, изискваща съвместната работа на много и различни специалисти. Заболяванията, които подлежат на кардиохирургично лечение, включват клапни пороци на сърцето (заболявания на аортната, на митралната и/или трикуспидалната клапи), исхемична болест, сърдечни тумори и вродени сърдечни заболявания. В последните години Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Сърдечно-съдов център се утвърди като водеща болница в България за диагностика и лечение на тази група заболявания. Основна цел на Отделението по кардиохирургия към болницата е извършването на минимално инвазивна и ендоскопска хирургия, даваща възможност за намаляване на хирургичната травма, периоперативната кръвозагуба и по-бързото възстановяване на пациентите. Другото направление, в което се работи активно, е извършването на реконструктивна клапна хирургия, даваща възможност за съхранение на собствената клапа на пациента.

Заболявания на аортната клапа. Заболяванията на аортната клапа биват вродени и придобити. Към първите спадат най-често бикуспидната аортна клапа, наблюдаваща се при около 2% от популацията, субаортната клапна стеноза и вродените заболявания на съединителната тъкан (синдром на Марфан, Лоис-Диц, Елерс-Данлос), водещи до разширение на аортата и влошена функция на аортната клапа.

Към придобитите спадат: дегенеративна аортна стеноза и регургитация, ревматична увреда на аортната клапа и инфекциозния ендокардит.

Всички тези заболявания налагат оперативно лечение. То включва протезиране на засегнатата клапа или извършване на реконструкция, при която собствената клапа на пациента се запазва. Възможностите, които отделението предлага за лечение на заболяванията на аортна клапа, са:

Минимално инвазивно аортно клапно протезиране
Благодарение на наличния инструментариум, ендоскопска апаратура и хирургичен опит на екипа, минимално инвазивно аортно-клапно протезиране е възможно при всички пациенти. Най-често използван оперативен достъп е горната парциална стернотомия, при който се разрязва само част от гръдната кост (оперативен разрез 6-10см). Към момента в отделението са извършени над 350 такива операции, с 0.28% смъртност. Дясната миниторакотомия във второ дясно междуребрие (оперативен разрез 6 см) е извършена при 45 пациента, а ендоскопско протезиране на аортна клапа (оперативен разрез 2-4 см.) при 5 пациента.
Реконструкция на аортната клапа.

Развитието на реконструктивната хирургия на аортната клапа в отделението се извършва под менторството на проф. Руджеро Де Паулис, един от най-известните в световен мащаб хирурзи в тази област. Пластиката на аортна клапа е възможна при пациенти с аневризми на корена на аортата (синдром на Марфан, Лоис-Диц, Елерс-Данлос), както и при пациенти с аортна регургитация и бикуспидна аортна клапа. Дали пациентът е подходящ за пластика на аортната клапа зависи от резултата на извършената трансезофагеална ехокардиография, при която се оценява морфологията на клапата и възможността за реконструкция. През изминалата година са извършени 7 операции по метода на Дейвид и 3 пластики на бикуспидна аортна клапа.

3. Иновативни биологични клапни протези

В последните години на медицинския пазар излизат иновативни биологични клапни протези, за изработката на които се използва специално обработен телешки перикард, позволяващ по-дълъг живот, достигащ до 30 години (по лабораторни данни) след имплантацията. Това позволява по-свободното имплантиране на биопротези при пациенти в млада възраст, които не желаят да приемат лекарства за разреждане на кръвта. До момента в отделението има имплантирани над 100 иновативни биопротези, като първата е поставена през 2019г. Към момента всички пациенти са в отлична форма и с добра функция на протезата.

Заболявания на митралната клапа

Заболяванията на митралната клапа биват дегенеративни, функционални и инфекциозни.

Дегенератината митрална клапна болест включва голям спектър заболявания, при които някоя част на клапата не се затваря добре поради удължен или скъсан подклапен апарат.

Функционалната митрална регургитация се причинява от разширение на лявото предсърдие при предсърдно мъждене или при разширение на лявата камера и понижена помпена функция поради вирусно заболяване или исхемична болест на сърцето. Митралната клапа е най-засегнатата от инфекциозен ендокардит клапа в сърцето. В зависимост от причината на клапната дисфункция съществуват различни хирургични подходи, включващи пластика, при която засегнатата клапа се реконструира и запазва или протезиране, при което клапата се заменя с клапна протеза. Операцията може да се извърши по класическия начин със срединна стернотомия или минимално инвазивно с малък разрез 3-4 см, в дясната гръдна половина, най-често около ареолата на гърдата.

Ендоскопска хирургия на митрална клапа.
Програмата за ендоскопска хирургия на митрална клапа старира в лечебното заведение през 2019 г. под менторството на проф. Антониос Пицис, един от световните експерти в тази област. Благодарение на специализирана ендоскопска 3D апаратура и инструментариум, хирургичното лечение на митралната клапа може да се извършва през минимален оперативен разрез и намалена травма за пациента. Оперативният разрез, необходим за този тип процедури, е 3-4 см, а цялата операция се извършва с помощта на камера, като хирургът и асистентите гледат на екран случващото се в гръдния кош. С напредване на опита на екипа този тип интервенции става все по-широко използван, като за миналата година 40% (24 от 60) от пациентите, нуждаещи се от изолирана хирургия на митралната клапа, са били оперирани ендоскопски. При минимално инвазивните процедури реконструкция на митралната клапа е извършена при 87.5% от пациентите.
Реконструктивна хирургия на митрална клапа.

Реконструктивната хирургия на митрална клапа е златен стандарт при лечението на дегенеративната митрална инсуфициенция и вариант на избор според тежестта на левокамерната дисфункция при пациенти с функционална митрална регургитация. При инфекциозния ендокардит реконструкцията е по-рядко използвана. За определяне на типа заболяване на митралната клапа основно значение има използването на трансезофагеалната ехокардиография и с нейна помощ хирургът бива насочен към специфичния за всяка клапа проблем, с цел оптимален резултат.

За изминалата година 48.91% (112 от 229) от всички операции на митрална клапа са били реконструктивни, като при пациентите с дегенеративна митрална клапна инсуфициенция реконструкции са извършени при над 80% от пациентите. За осъществяването на реконструкцията при 38 пациента са използвани бримки от неохорди, а при 71 е извършена само ринганулопластика.

Заболявания на трикуспидалната клапа

Заболяванията на трикуспидалната клапа са чести като съпътстваща патология при пациенти с проблем на митралната или аортната клапи, както и предизвикани от електроди за пейсмейкъри. Навременната хирургична корекция предпазва дясната камера от обемно натоварване и развитие на десностранна сърдечна недостатъчност. Минимално инвазивната ендоскопска хирургия за корекцията на тази патология се използва все повече в Отделението по кардиохирургия към Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Сърдечно-съдов център. За последните три години са оперирани 15 пациента с изолирано засягане на трикуспидалната клапа, като при всички е извършена ендоскопска процедура.

Исхемична болест на сърцето

Аорто-коронарният байпас е основна процедура при лечението на исхемичната коронарна болест с дифузно засягане на коронарните артерии. При пациенти под 70- годишна възраст се използват два и повече артериални графта, за да се подобри дългосрочната прогноза от операцията. Осъществяването на минимално инвазивен аорто-коронарен байпас е хирургична процедура, целяща намаляване на оперативната травма и скъсяваща периода на възстановяване. Програмата за минимално инвазивна коронарна хирургия в отделението е стартирана от проф. Сотириос Маринакис, тесен специалист в тези хирургични интервенции и постепенно се налага в клиничната практика на болницата.

Хирургично лечение на предсърдно мъждене и изолиране на ухото на ляво предсърдие

Възможностите за хирургичното лечение на предсърдно мъждене включват радиофреквентна и крио аблация. Отделението разполага с двата вида енергийни източници, които се използват при различни групи пациенти. Изолирането на ухото на ляво предсърдие при пациенти с предсърдно мъждене се налага в последните препоръки за добра медицинска практика, което става с помощта на специална щипка, наречена AtriClip, която позволява бързо и безрисково извършване на процедурата. При пациенти с предсърдно мъждене и противопоказания за антикоагулантна терапия, тази интервенция намалява значимо риска от емболичен мозъчен инсулт. До момента такова устройство е поставено при над 150 болни, като процедурата се извършва от 2018 г. Възможно е изолирането на ухото на ляво предсърдие и при минимално инвазивна процедура.

Сърдечни тумори

Сърдечните тумори най-често включват миксоми (доброкачествени тумори на сърцето), като тяхното лечение също може да бъде с използването на минимално инвазивен оперативен достъп.

Вродени сърдечни заболявания

Вродените сърдечни заболявания са специфична група, понякога налагаща участието на детски кардиохирург. Най-често се наблюдават дефекти на междупредсърдната преграда. За изминалата година са оперирани трима пациенти с междупредсърден дефект, като при всички е използван минимален достъп.

Резултати

Съществува точкова система за определяна на риска от сърдечна хирургия, като най-често използваният калкулатор за тази цел е EuroScore. Според него по отношение на предоперативна смъртност пациентите при сърдечна хирургия се разделят на такива с: нисък риск - EuroScore 0-3%, умерен риск - EuroScore 3-5% и висок риск - EuroScore > 5%.

През 2023 г. в Отделението по кардиохирургия към Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Сърдечно-съдов Център с екстракорпорална циркулация са оперирани 701 пациента. Смъртен изход се регистрира при 10 пациента, което прави обща смъртност 1.42%. Разделени по рискови групи: от 476 болни с нисък риск има един починал – смъртност 0.2%, от 109 пациента с умерен риск има трима починали – смъртност 2.75%, от 116 пациента с висок риск има шест починали – смъртност 5.17%. Тези резултати показват, че благодарение на екипната работа, правилната преценка за вида интервенция и възможностите за предлагане на ендоваскуларна терапия при пациентите с висок риск, както и осигуряването на максимална пациентска безопасност в хода на хирургичната интервенция и реанимационното лечение водят до намаляване риска от неблагоприятен изход и тежки периоперативни усложнения. По този начин в Отделението по кардиохирургия на Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Сърдечно-съдов Център т.нар. предотвратима смъртност е намалена максимално.

Постоянната комуникация с ръководството на болницата и осигуряването на специализиран инструментариум и всички видове необходими медицински устройства и консумативи води до все по-широко използване на минимално инвазивната хирургия, като целта е предлагане на този тип интервенция на всички подходящи пациенти.