Д-р Асен Келчев пред в. "Доктор": Инфекциозният ендокардит е лечимо заболяване

Д-р Асен Келчев, началник на Отделение по кардиохирургия на Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Сърдечно-съдов център разяснява всичко най-важно, което трябва да знаем за инфекциозния ендокардит пред в. "Доктор":

Д-р Келчев, какво представлява инфекциозният ендокардит?

- Това е животозастрашаващо заболяване, характеризиращо се с възпаление както на собствените клапи на сърцето – нативен ендокардит, така и на имплантирани при сърдечна операция протези, рингове или други устройства като например електроди на пейсмейкъри, чадърчета за затваряне на междупредсърдни дефекти и т.н. В тези случаи говорим за протезен ендокардит. Заболяването се характеризира с образуване на натрупвания от бактерии и тромботичен материал по засегнатата клапа или устройство, наречени вегетации. Инфекциозният процес води до разрушаване на засегната клапа, а натрупаните вегетации създават условия за емболични инциденти, предизвикващи инсулт или проблем с кръвоснабдяването на някой от вътрешните органи или крайниците.

С развитието на сърдечносъдовата медицина и навлизането в клиничната практика на все повече подпомагащи сърцето устройства, честотата на това заболяване се увеличава. На годишна база то засяга 3 до 10 души на 100 хил. население, а смъртността достига до 30% в рамките на 30 дни от поставяне на диагнозата.

Кои са най-честите симптоми?

- Клиничната картина на инфекциозния ендокардит е много разнообразна. Различават се остра, подостра и хронична форма на заболяването, в зависимост от бактериалния причинител, функцията на сърцето, както и от придружаващите заболявания на пациента.

Най-честите симптоми са:

висока температура

нощни изпотявания

лесна умора

задух

загуба на тегло и апетит

При около 25% от пациентите като първи симптом се наблюдава емболичен инцидент в периферен орган (инсулт, инфаркт на далака, периферна емболия в някой от крайниците). Основни за поставяне на диагнозата са бактериален растеж в хемокултури, взети от пациента и ехографски диагностицирани вегетации по клапите на сърцето, допълнително ни насочват високата температура, анемичен синдром и рискови фактори за възникване на заболяването (имплантирани клапни протези, хемодиализа, скорошни медицински манипулации, бикуспидна аортна клапа), както и някой кожни и имунологични прояви на заболяването.

Има ли случаи, при които се проявяват и необичайни симптоми?

- Инфекциозният ендокардит понякога се проявява с клинична картина, имитираща други, най-често, автоимунни, ревматологични или неврологични заболявания.

Съществуват и т.нар. абактериални форми на ендокардит (ендокардит на Libman-Sacks), който се наблюдава при системния лупус еритематозус (автоимунно заболяване), причиняващ клапна деструкция и потенциален риск от емболии, без да има подлежащ бактериален причинител. В тези случаи рискът от сърдечна операция се повишава поради подлежащото системно заболяване.

Специфична кожна проява

на инфекциозния ендокардит са възлите на Ослер, които представляват червени болезнени уплътнения в подкожната тъкан или кожата. Симптоми като висока температура и нощни изпотявания могат да имитират заболявания на щитовидната жлеза, както и някои хематологични заболявания, например различни видове левкоза.

Кои са бактериите, причинители на заболяването?

- Staphylococcus aureus е най-честият  причинител на това заболяване, засягащ около 30% от пациентите, следван от Streptococcus Viridans – 19%, заедно с останалите стрептококи и ентерококи, като тези няколко микроорганизма обхващат около 90% от всички случаи на бактериален ендокардит.

Колко е опасен т.нар. златист стафилокок като причинител на ИЕ?    

- Златистият стафилокок или Staphylococcus aureus е микроорганизъм със силна вирулентност и като такъв причинява тежко протичаща и трудно овладяваща се системна инфекция. Освен клапната деструкция, златистият стафилокок лесно се разпространява в околоклапната сърдечна тъкан, образувайки паравалвуларни абсцеси и фистули между различните сърдечни кухини. Хирургичната корекция на тази патология изисква комплексен подход и е свързана с висок риск от рецидив на инфекцията и смъртност. Способността на този микроорганизъм да се разпространява и развива в други органи, води до образуването на абсцеси (далак, мозък, бял дроб), което затруднява постигането на клинична ремисия на заболяването. Развитието на резистентност (нечувствителност) към голям брой антибиотици, прави борбата с него още по-трудна. При доказване на такъв причинител е необходима консултация с гастроентеролог и невролог за изключване на периферни абсцеси, с ехография или компютър томографско изследване. Откриването на абсцеси в далака налага неговото отстраняване в хода на хирургичното лечение на клапната патология с оглед саниране на заболяването.

Как става заразяването?

- Заразяването става чрез навлизане на микроорганизми в кръвообращението, тяхното поселване върху увредената сърдечна клапа или протеза и невъзможността на имунната система на организма да ликвидира тази бактериална заплаха.

Епидемиологията на инфекциозния ендокардит значително се промени през последните години, като към момента 25-30% от случаите са свързани с медицински манипулации и козметични процедури (венозни пътища, татуировки, иглотерапия) или засягат имплантирани в сърцето устройства (клапни протези, пейсмейкъри, чадърчета за затваряне на междупредсърден дефект, катетри за хемодиализа).

В медицинската литература се появиха многобройни клинични случаи, показващи пряката връзка между извършени процедури по татуиране, пиърсинг, иглотерапия или козметични процедури и развитието на инфекциозен ендокардит. По тази причина обществото трябва да бъде информирано за тези потенциални рискове и да се предприемат необходимите мерки за намаляване на риска, като педантично спазване на правилата за асептика и антисептика при извършването на тези процедури и антибиотична профилактика на рисковите групи.  

Освен тях, най-честата входна врата за развитие на заболяването, са зъбите. Затова при пациенти с предразполагащи фактори повечето зъбни манипулации, включително и почистване на зъбен камък, трябва да се извършват под защита на антибиотик.

Друга входна врата е урогениталният тракт и рецидивиращите възпалителни заболявания на бъбреците, като е важно санирането на тези тлеещи инфекции с насочена антибиотична терапия. Профилактиката е в основата на предотвратяването на това често пъти смъртоносно заболяване.

Има ли случаи на инфекциозен ендокардит, свързани с инжекционна употреба на наркотици?

- Инжекционната употреба на наркотици е основен предразполагащ фактор за развитието освен на хепатит С и СПИН, и на инфекциозен ендокардит. Редица медицински публикации по темата обръщат внимание на засягането предимно на трикуспидалната клапа при венозни наркомани. Лечението е хирургично, като честотата за рецидив е голяма поради трудното овладяване на наркотичната зависимост.

Колко време минава от заразяването до първите прояви на болестта?

- Точен отговор на този въпрос не може да се даде, защото клиничната проява на заболяването зависи както от вирулентността на причиняващия микроорганизъм, така и от съпротивителните сили на организма.

Развитието на заболяването може да отнеме от една седмица до над шест месеца от навлизането на микроорганизма в кръвообращението 

Непременно ли заболелият от инфекциозен ендокардит трябва да е имал преди заразяването дефекти на сърдечната клапа?

- Предразполагащите фактори за развитието на бактериален ендокардит са много и различни като включват вродени и придобити сърдечни заболявания, например бикуспидна аортна клапа и пролапс на митрална клапа, ревматично заболяване на клапния апарат на сърцето, предшестващ инфекциозен ендокардит и/или имплантирани сърдечни устройства постоянни пейсмейкъри, кардиовертер-дефибрилатори или сърдечни клапни протези.

Другата група фактори са редица придружаващи заболявания, като интравенозна злоупотреба с наркотици, хронично бъбречно увреждане (хемодиализа), хронични заболявания на черния дроб, напреднала възраст, злокачествени заболявания, хронична употреба на кортикостероиди и имунокомпрометирани пациенти (СПИН, автоимунни заболявания).

Коя клапа е по-често засегната?

- Най-често засегнатата клапа от инфекциозен ендокардит е митралната, следвана от аортната и трикуспидалната. Изолирано инфектиране на трикуспидалната клапа се наблюдава при пациенти, приемащи венозни наркотици или при такива с поставени в сърцето електроди за пейсмейкър.

Възможно ли е да бъдат засегнати едновременно две или всички клапи?

- За съжаление е възможно съчетаното засягане на няколко клапи едновременно, като най-често това са аортната и митралната клапи. Съчетаното им засягане става по два начина. Единият са т.нар. целуващи (kissing) се лезии, получаващи се от допирането по време на сърдечния цикъл на вегетации от аортната клапа до предно митрално платно, като по този начин инфекцията се предава от едната на другата клапа. Вторият механизъм е инфектиране по съседство. При разпространяване на инфекцията от сърдечната клапа инфекцията може да навлезе навътре в сърцето, образувайки т.нар. паравалвуларен (околоклапен) абсцес. Развитието на паравалвуларен абсцес е характерно за стафилококовите ендокардити поради високата вирулетност на микроорганизмите, както и при протезните ендокардити. Развитието на паравалвуларен абсцес и ангажирането на повече от една клапа от инфекцията повишава риска от оперативната корекция, като в някои случаи смъртността достига 20-40%.

Може ли да бъде засегната пулмоналната клапа?

- Пулмоналната клапа е сравнително рядко засегната от инфекциозен ендокардит. Оперативни корекции в детска възраст и некоригирани сърдечни пороци в тази област на сърцето при възрастни пациенти са основните предразполагащи фактори за ангажирането на тази клапа от инфекциозен процес.

Може ли и други органи да бъдат засегнати?

- Както споменах, инфекциозният ендокардит е системна инфекция и като такава може да засегне всички вътрешни органи. Най-често това става по механизма на системна емболизация с бактериални емболи. Тези емболи могат да достигнат до мозъка, далака, белия дроб, образувайки абсцеси в тези органи. Далакът е най-често засегнатият орган, особено при пациенти с ендокардит, причинен от Staphylococcus аureus. Всички пациенти с ендокардит трябва да бъдат консултирани с гастроентеролог, за да бъде отхвърлено засягането на далака с ехография или компютър томографско изследване. При съчетано засягане на сърцето и далака, същият се отстранява по време на сърдечната операция. Това изисква мултидисциплинарен екип от кардио- и коремни хирурзи, като значително подобрява изхода от лечението. До момента в Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ сърдечно-съдов център сме оперирали трима такива пациенти, като при всички постигнахме пълно излекуване.

Как се диагностицира?

- Поради разнообразната клинична картина поставянето на диагнозата инфекциозен ендокардит е трудна задача. Два са главните критерии за поставянето й: наличие на клапни вегетации при ехокардиография и изолирането на бактериален причинител от хемокултура. Допълнителни критерии са висока температура, предразполагащи фактори към развитието на заболяването, венозен прием на наркотици или скорошна медицинска интервенция, емболични инциденти, типични кожни и имунологични промени. Диагнозата се поставя при наличие на два главни критерия, един главен и два допълнителни или всички допълнителни критерии. Високоспециализираните PET CT изследвания дават информация при клинични случаи с трудна диагноза, като я потвърждават или отхвърлят.

Вече споменахте статистически определен процент на смъртност, но все пак, лечимо заболяване ли е?

- Въпреки високия риск, в голяма част от случаите инфекциозният ендокардит е лечимо заболяване

като, все пак, смътността остава висока. При нативния клапен ендокардит смъртността е между 2 и 14%, докато при протезния клапен ендокардит тя нараства до 20-40%.

Споменахте, че основното лечение е антибиотично, но то достатъчно ли е?

- В основата на лечението е насочената към съответния бактериален причинител антибиотична терапия. Лечението с антибиотици се извършва по антибиограма, а при липса на изолиран специфичен причинител - с ясно определена от медицинските консенсусни документи емпирична антибиотична терапия.

Антибиотичният курс продължава между 4 и 6 седмици, в зависимост дали става дума за нативен или протезен ендокардит.

Кога се налага операция?

- При развитие на високостепенна клапна дисфункция (стеноза или регургитация) или голяма вегетация (над 10 мм), се пристъпва към хирургична интервенция, като времето на извършване зависи от състоянието на пациента и вида на микробиологичния причинител. При неовладяващ се сепсис или сърдечна недостатъчност, както и инфекция със златистия стафилокок, се налага хирургично лечение в по-ускорен порядък. 

Каква е операцията - конвенционална или миниинвазивна?

- Инфекциозният ендокардит е животозастрашаващо заболяване, при което оперативният достъп няма голямо значение. В случаите на неусложнен с паравалвуларен абсцес ендокардит, могат да бъдат използвани минимално инвазивни достъпи, като парциална стернотомия или  миниторакотомия при аортно клапно протезиране или дясна миниторакотомия при лечение на ендокардит на митралната клапа. Изборът на оперативен достъп зависи от състоянието на пациента и преценката и опита на хирурга.

Какви видове клапи се прилагат?

- В зависимост от възрастта на пациентите, могат да бъдат използвани механични или биологични клапни протези. Златният стандарт е използването на механични клапни протези при пациенти под 65 г. и биологични при по-възрастните. Голяма част от болните предпочитат иновативна биологична клапна протеза пред доживотната антикоагулантна терапия, съпътстваща механичната клапна протеза. По отношение на възникването на повторна инфекция няма данни за разлика между механичните и биологичните протези.

Каква е разликата между различните клапи?

- Механичните клапни протези са изградени от специална сплав, наречена пиролитичен карбон. Механичните клапи имат два недостатъка: първият е необходимостта от доживотен прием на лекарства, разреждащи кръвта. Неправилният им прием може да доведе до животозастрашаващо кървене или обратно - да предизвика тромбоза (запушване) на клапната протеза, а това е състояние, налагащо понякога повторна операция. Вторият недостатък е, че при работата им се чува подобен на цъкане звук, който се усеща от пациента. Механичните клапни протези се препоръчват при пациенти под 65 г. поради намаления риск от клапна дегенерация.

Другият тип клапни протези са биологичните. Те са изградени или от свинска аортна клапа, или от телешки перикард. Биологичният материал, използван при изработката им, се обработва по специален начин, като не може да бъде отхвърлен от организма. С течение на времето обаче биологичните клапи могат да развият т.нар. протезна дегенерация (увреда, свързана с натрупване на калций по тях), което да наложи тяхната смяна, като 15 години след имплантацията им нормално функционират над 80%. С развитието на медицината,

очаква се удължаване на живота на тези устройства, достигаща до над 30 години

(по лабораторни данни) при последното поколение биологични клапи. Това е причината все повече и повече млади пациенти да предпочитат този тип устройства, като по този начин избягват задължителния доживотен прием на антикоагулант.

Какво качество на живот има пациентът с един или друг вид клапа?

- Качеството на живот на пациентите зависи най-вече от придружаващите заболявания и възрастта, но като цяло трябва да се обръща специално внимание за предотвратяване на развитието на протезен ендокардит с избягване на развитие на зъбни инфекции, антибиотична профилактика при дълбоки стоматологични процедури, превенция на инфекции на пикочните пътища.

При пациентите с механични клапни протези, както казах, е необходим прием на лекарства за разреждане на кръвта до живот, като при тях съществува завишен риск от кървене, вариращо от безобидно кървене от венците до животозастрашаващи кръвоизливи в мозъка и стомашно-чревния тракт. Реален риск има и от тромбоза на клапната протеза при неправилен прием на медикаментите. Биологичните клапни, протези поради риска от развитие на клапна дегенерация, могат да доведат до последваща кардиохирургична операция за евентуална тяхна подмяна. Навлизането в медицинската практика на поставяне на клапни протези по ендоваскуларен начин (TAVI) позволява подмяната на такава дегенерирала клапа да стане по по-щадящ начин. Преценката за избор на клапна протеза се прави в зависимост от възрастта на пациента, съпътстващите заболявания и очаквана продължителност на живота. Много важно място има и желанието на пациента, като към момента в нашата практика все повече млади хора желаят да им бъде поставена иновативна биологична клапа, независимо от риска от повторна операция.

Какво трябва да е поведението на пациент след лечение на инфекциозен ендокардит?

- Основно значение има активната рехабилитация и балансиран хранителен режим.

Какъв трябва да е хранителният и двигателен режим?

- Активна двигателна рехабилитация и богата на протеини храна водят до възстановяване на съпротивителните сили на организма и връщането му като пълноценен член на обществото.

Какви са последиците от нелекуваната болест?

- Нелекуваният ендокардит води в повечето случаи до летален изход. Спазването на консенсусните медицински документи по отношение на антибиотична терапия, нужда от извършване на хирургическа намеса с клапна реконструкция или протезиране дават възможност за дефинитивно излекуване на пациентите в огромен процент от случаите. За навременното поставяне на диагнозата, антибиотично лечение и оптимална хирургична корекция имат отношение голям брой медицински специалисти. Насочването на пациенти със съмнение за инфекциозен ендокардит към специализирани центрове за лечение на клапни сърдени заболявания е от основно значение за благоприятния изход от терапията.  

Има ли начини (и/или лекарства) за превенция на инфекциозния ендокардит?

- Антибиотичната профилактика с широкоспектърен антибиотик след консултация с лекар е най-важният момент за превенция на развитието на инфекциозен ендокардит. Тази профилактика е задължителна при рисковите групи.        

В заключение искам да кажа, че инфекциозният ендокардит е животозастрашаващо заболяване, но със своевременна диагноза, насочена антибиотична терапия и екзактна хирургична намеса, изходът е благоприятен при голям брой от случаите. Насочването на пациентите със съмнение за инфекциозен ендокардит към специализиран център за лечение на клапни заболявания е изключително важно. Антибиотичната профилактика на рисковите групи е в основата за намаляване честотата на инфекциозния ендокардит на популационно ниво.