Съвременен подход при предсърдно мъждене

Д-р Гарвански, с какви оплаквания и заболявания идват най-често вашите пациенти?

Основното оплакване на пациентите, които идват при нас, е сърцебиенето – независимо от заболяването и възрастта. То може да е изява на различни състояния – от най-обикновено ускорение на пулса- синусова тахикардия, което не е болест, до някои аритмии, които изискват интервенционално лечение. Друга голяма група оплаквания се коренят в патологично бавния пулс, когато той причинява симптоми като световъртеж и загуба на съзнание, това може да налага имплантация на кардиостимулатор – устройство, което поддържа пулса на сърцето в граници, които не позволяват припадъци.

Губят ли пациентите време в лутане, докато стигнат до електрофизиолог, или са насочвани правилно?

Повечето пациенти вече идват сравнително рано насочени, но има и група болни, които въобще не се насочват. Самите пациенти не губят време, защото оплакванията им са специфични. Нужно е обаче по-добро взаимодействие с общопрактикуващите лекари, които имат най-много амбулаторни пациенти, както и с кардиолозите в извънболничната помощ. Добре е те да имат по-нисък праг на насочване към специалист по ритъмни и проводни нарушения, защото много състояния могат да бъдат успешно лекувани с интервенционални методи и пациентът да си тръгне от болницата на практика здрав, без нужда да пие лекарства.

Какви възможности за лечение предлага Сърдечно-съдов център при конкретните заболявания?

Разполагаме с възможност да лекуваме пълната гама ритъмно-проводни нарушения – от свързаните със забавен пулс, при които сме в състояние да имплантираме всички необходими кардиостимулатори, както и аритмии, причиненяващи пристъпно сърцебиене при привидно здрави хора. Обичайно това са млади хора без видими заболявания, които изведнъж получават пристъпно сърцебиене с пулс над 200 удара в минута. За тях има добри възможности аритмията да се премахне изцяло, без да трябва да пият лекарства продължително време.

Имаме възможност за лечение и на по-сложни аритмии, каквато е предсърдното мъждене – най-често срещаната аритмия. Тя води до неколкократно увеличение на риска от инсулт, 30 на сто от инсултите в България са причинени от нея. За щастие все пак не представлява остра опасност за живота, т.е. имаме време пациентът да бъде насочен, да бъде внимателно изследван. Голяма част от тези пациенти са подходящи за интервенционално лечение, най-успешното досега в сравнение с лекарствената терапия. Остарялото разбиране е, че тази аритмия е „доброкачествена“ и не носи сериозен риск за здравето. Новият подход в медицината е, че тя съвсем не е безобидна и въпреки че с лекарства се намалява рискът от инсулт, в дългосрочен план за пациента с аритмия той се повишава, както и рискът от сърдечна недостатъчност и съдова деменция. Въпреки че повечето пациенти нямат драматични симптоми, с времето се намалява техният физически капацитет. Доказано е, че общата смъртност сред хората с предсърдно мъждене е по-висока спрямо тази при хората в синусов ритъм.

Какви са модерните подходи в лечението на предсърдното мъждене?

Като първа стъпка се приема изолацията на пулмонални вени - прекъсване на огнищата на тези импулси към сърцето. Това става по 2 начина – криоаблация или аблация чрез изгаряне. Двата метода са равностойни, с известен превес за аблацията чрез замразяване, наречена криоаблация.

Те водят ли до окончателно излекуване, или става дума за дълготрайно добри терапевтични резултати?

За съжаление предсърдното мъждене е многолико състояние. Някои пациенти имат дългогодишен добър отговор от лечението, други имат няколко години добър отговор и следва рецидив. Няма една установена причина за аритмията, затова и лечението не е окончателно при всички пациенти. Има дефинитивно лечение при други аритмии, но не при тази. 

Какви са резултатите при вашите пациенти?

Напълно съпоставими с тези в другите европейски центрове – около 75% от пациентите нямат пристъпи през първата година след процедурата. Средната възраст на пациентите е около 65 г. Разликата спрямо развитите страни е, че при нас голяма част от пациентите остават необхванати. Причините са различни: по-късно насочване, когато аритмията вече е от доста време, все още наличните трудности с реимбурсацията и това носи тежест за пациента. Ние прилагаме същия съвременен подход в лечението, но при по-малък обхват на пациентите. Този тип процедури се извършват само в няколко големи центъра в София, а в останалите градове на голяма част от пациентите дори не им се споменава, че има такова лечение. Пациентът първо трябва да попита своя личен лекар или своя личен кардиолог има ли възможности за по-добра диагностика и по-добро лечение на ритъмния проблем.

Бихте ли споделили интересен случай от практиката си?

Ще разкажа един, който не е свързан със сложност в лечението, но е показателен за организационните трудности у нас. Става дума за 21-годишно момиче, което получава многократни припадъци, тежки, даже травматични, с различни провокиращи моменти – болка, дълго стоене в изправено положение, след ухапване от куче. В насочващата болница бяха проведени многократни излседвания- консултация с кардиолог и невролог, ехокардиография, холтер ЕКГ, ядрено магнитен резонанс – нито едно от тях не беше дало обяснение за епизодите на загуба на съзнание. Преценихме че при пациентката се касае за вазовагален синкоп. При повечето пациенти след обучение как да избягват провокиращите причини, постигаме ефект и намаляване на четотата на припадъците. При конкретната пациентка това беше трудно поради разнородните причини за припадък и бързото развитие на припадъка.

 При това момиче проведохме специален диагностичен тест- тест с наклон на тялото, който да провокира припадък и когато тя припадна, сърцето й спря за над 20 секунди. Според световните препоръки при хора с прекъсвания на сърцето над 16 секунди трябва да се постави специален пейсмейкър. През повечето време той няма да работи, но когато отчете, че нейният пулс се забавя драматично, се включва, за да компенсира сърдечната честота. Нормално, когато сме седнали, пулсът е 60, а при изправяне – 90-95. При хората с вазовагален синкоп това не става и при изправяне техният пулс пада до 50 и те припадат. Пейсмейкърът с функция „rate-drop response“ в такива случаи компенсира до 90. Не зная дали другаде у нас е поставян такъв пейсмейкър, и се наложи да бъде поръчан допълнително, като в последвствие го имплантирахме. След това направихме повторен тест с наклон на тялото в опит да провокираме отново припадък, момичето усети предвестника на състоянието, имаше спад на пулса до 45, и в този момент се включи пейсмейкърът, като припадъкът беше избегнат. Ето как тази млада пациентка, която беше страдала около 2 г. от драматични припадъци, вече е предпазена от този риск. Подходът при повечето такива пациенти обаче е да се изчака и да се опитат различни мерки за прдотврятяване на припадъците да пият повече вода, да правят специални упражнения, когато усетят продромите на припадъка, да носят ластични чорапи, но в някой случай като нашия тези мерки са неефективни. Доц. Симова и д-р Котирков са колегите, които се занимаваха изключително с тази пациентка.

Как се отнасяте към идеята в София да бъдат поставени дефибрилатори на обществени места?

Това е изключително важно, дискутира се отдавна и се радвам, че получи гласност, основно чрез застъпничеството на проф. Иво Петров. Дефибрилаторите могат да помогнат на хора с ритъмна смърт – животозастрашаващо състояние. Повечето пациенти с внезапна сърдечна смърт са здрави хора, с неизявена до момента болест. Те са малък процент от общата популация, но са основният дял от починалите на улицата от внезапна сърдечна смърт. Това са млади хора, които не знаят, че могат да умрат всеки момент. Ако се действа бързо, те могат да оцелеят. Дефибрилаторите на обществени места са изключителна възможност да действаме проактивно, да спасим живот. Хората могат да бъдат обучени, а трябва и законово да се уреди казусът, че човек, помогнал на улицата, ще бъде приеман като спасител. Това е разширена първа помощ и трябва да се възприеме като част от обучението по първа помощ. Всеки човек с немедицинска професия може да се научи, може да се започне още в ученическа възраст – стигат 40 минути обучение, стига да се повтаря всяка година. В САЩ има проучване – само учениците от едно училище са спасили 16 души за период от 20 години. В Северна Македония пък във фирми с над 100 души персонал трябва да има дефибрилатор.

Интервюто е публикувано в "Алманах на иновациите в здравния сектор през 2019 г." на 'Капитал"