Д-р Асен Келчев: В кардиохирургията най-важен е екипът

Какво представлява аортата, кои хора най-често страдат от аортни заболявания и повече за скрининга ще научим от д-р Асен Келчев, дм, началник "Кардиохирургия" в "Аджибадем Сити клиник УМБАЛ Сърдечно-съдов център". Д-р Келчев е двукратен носител на първа награда от "Иновации в здравния сектор" на "Капитал", тъй като през последните 5 години неговият екип прилага революционни минимално инвазивни методи в сърдечната хирургия. Това са щадящи кардиохирургични процедури с миниатюрни разрези, предпочитани от пациентите поради по-малката травма и краткия срок на възстановяване.

Д-р Келчев преди да коментираме модерното лечение, което прилагате във вашата болница, първо да обясним каква е ролята на аортата и защо се налага скрининг?

Аортата е най-големият кръвоносен съд в човешкото тяло, започва от сърцето и завършва малко под нивото на пъпа, където се разделя на два основни клона, кръвоснабдяващи тазовите органи и долните крайници. По своето протежение се разделя на няколко части:

1. Възходяща аорта (Aorta Ascendens) - от аортната клапа до отделянето на големите съдове, кръвоснабдяващи горните крайници и главата.
2. Дъга на аортата (Arcus aortae), обхващаща частта на аортата, от която се отделят големите съдове за главата и горните крайници.
3. Десцендентна аорта (Aorta descendens) е частта на аортата след отделянето на артерията, кръвоснабдяваща лявата ръка до диафрагмата.
4. Коремна аорта (Aorta abdominalis) - обхваща частта от диафрагмата до разделението на аортата на двата й крайни клона.
   

Кои са най-честите аортни заболявания и как протича лечението им хирургично?

Заболяванията на аортата се разделят на два основни вида - заболявания, свързани с разширение на аортата, или т.нар. аневризми; и заболявания, свързани със стеснение на аортата, при които поради образуване на тромботичен материал по аортните стени се нарушава кръвоснабдяването след стеснения или запушен участък. В зависимост от това дали възникват постепенно или внезапно заболяванията на аортата са остри и хронични, като острите в повечето случаи са животозастрашаващи и изискват моментално лечение във високоспециализиран център.

Лечението на аортните заболявания се извършва от лекари с различни медицински специалности в зависимост от това коя част от аортата е засегната. Обект на кардиохирургията е възходящата аорта и дъгата на аортата. Интервенционалните кардиолози са отговорни за лечението на дъгата на аортата и десцендентната аорта, а аневризмите на коремната аорта се лекуват както от съдови хирурзи, така и от интервенционални ангиолози в зависимост от съпътстващите заболявания, възрастта на пациента и анатомичните особености на аневризмалния участък. Съвременното лечение на аортните заболявания в повечето случаи се осигурява от специализирани медицински заведения, наречени аортни центрове. Такъв център е нашата болница. Разполагаме с целия спектър диагностични и терапевтични възможности, необходими за постигане на оптимален резултат. Лечението на аортните заболявания включва хирургична интервенция, при която разширеният участък се изрязва и заменя със съдова протеза, ендоваскуларно лечение, при което се използват специални стентове, които изолират аневризмалния участък отвътре на аортата, без да е необходима оперативна намеса.

Прилагат се и хибридни методики, включващи както хирургия, така и поставяне на стент. Преценката кой тип терапия е най-подходящ се определя при всеки отделен пациент с цел най-дълготраен ефект и най-безрискова процедура.

Когато говорим за аортни заболявания и кардиохирургичното им лечение, трябва да обърнем внимание на двете основни заболявания на аортата, обект на кардиохиргията: аневризма на възходящата аорта и дисекация на аортата.

Аневризмата на възходящата аорта е разширение на началната част на съда, като обект на кардиохирургично лечение са аневризмите над 55 мм при пациенти без проблеми с аортната клапа. Поради факта, че заболяванията на аортната клапа често са свързани с тези на възходящата аорта, при необходимост от протезиране на аортната клапа обект на кардиохирургията са аневризмите с размер над 45 мм, с цел радикално разрешаване на проблема с една интервенция.

Дисекацията на аортата е животозастрашаващо състояние, характеризиращо се с разцепване на стената на аортата и навлизане на кръв между различните й слоеве с огромен риск от потенциална руптура (разкъсване) и внезапна смърт. Смъртността при тези заболявания е ужасяваща, около 20% от пациентите дори не стигат до болница. При останалите смъртността е между 1 и 3% на час през първите 24 часа, 30% през първата седмица и 80% до края на втората седмица от заболяването. Дисекацията на възходящата аорта е обект на кардиохирургията, а дисекацията на десцендентната аорта е обект на интервенционалните кардиолози и се лекува с поставяне на стент.

Хирургичното лечение не е безрискова процедура, като смъртността при този тип интервенция в световен мащаб е около 20%. При голям процент от оцелелите пациенти разслояването на аортата остава след операцията в останалите й сегменти и е предразполагащ фактор за развитие на последващи аневризми и тромбози. 25% от пациентите, оперирани по повод на аортна дисекация, се нуждаят от последваща процедура в рамките на 5 години от интервенцията. Проследяването на тези пациенти се извършва веднъж годишно с еходоплер и ехокардиография, при необходимост и със скенер. Този скринингов подход е в основата на ранното откриване и своевременно лечение на възникналите аневризмални или стенотични участъци.

Кои са рисковите фактори за развитието на аортните заболявания?

Рисковите фактори биват вродени и придобити. Най-честата вродена сърдечна аномалия е бикуспидната аортна клапа (вместо с три платна аортната клапа е с две), което е предразполагащ фактор за развитие на аневризми на възходящата аорта поради слабост на съединителната тъкан в аортната стена. Пациенти с бикуспидна аортна клапа, както и техните родители и деца трябва да бъдат преглеждани насочено с ехокардиограф за развитие на аневризма на аортата. При размер на аортата над 40 мм е препоръчително изследването да е веднъж годишно за проследяване прогресията на аневризмата. От друга страна, самата бикуспидна аортна клапа е склонна към стесняване или недобро затваряне, което е най-честата причина, водеща до смяна на аортната клапа.

Други синдроми, свързани с генетични аномалии, които имат отношение към слабост на аортната стена и склонност към аневризми, са синдромът на Марфан, синдромът на Ehlers-Danlos, синдромът на Loeys-Dietz. Тези пациенти трябва да бъдат активно проследявани и насочено скринирани за аневризми на аортата. Хипертонията също е в основата на възникването на аневризми на аортата. Контролът на кръвното налягане трябва да започне в ранна възраст и при наличие на завишени стойности на артериалното налягане трябва да се потърси лекарска помощ. Нелекуваната или недостатъчно добре лекувана хипертония е в основата на сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност в България.

Скринингът на аортни заболявания кои пациенти обхваща и защо?

Скринингът на аортни заболявания обхваща пациентите с бикуспидна аортна клапа, тези с вродени синдроми, споменати по-горе, както и всички пациенти с предшестваща интервенция върху аортата, била тя хирургична или интервенционална. Тези пациенти се проследяват с компютърно томографско изследване, което се извършва веднъж годишно.

С какво се отличава кардиохирургията, която ръководите?

В България всички сме свикнали да бъдем уникални и много различни, всъщност целта на нашето отделение е да бъдем в крак със съвременната медицинска практика, т.е. да предлагаме методи на лечение и резултати, отговарящи на европейските стандарти, нищо повече. Това обаче не е никак лесна задача, защото за постигането й всичко трябва да е абсолютно изрядно, започва се с поставянето на адекватна диагноза, следва избор на оптимална хирургична техника, безаварийно преминаване през хирургичната процедура и реанимационния период, своевременно раздвижване и рехабилитация и адекватна следоперативна терапия.

Екип от близо 80 души се грижи за средно 70 пациенти на месец, които преминават през нашето отделение през последните няколко години. Опитваме се всеки от тях да получи най-доброто, на което сме способни, за да може възможно най-бързо да се прибере вкъщи при своите близки. В отделението по кардиохирургия към "Аджибадем Сити клиник УМБАЛ Сърдечно-съдов център" прилагаме минимално инвазивната и реконструктивна хирургия на аортна и митрална клапа, както и всякакви други иновативни похвати, с които целим да предложим на нашите пациенти съвременно лечение, съобразено с добрите световни практики. Не е тайна, че за едни от най-специализираните операции, например пластика на аортна клапа, ни помагат световноизвестни хирурзи като проф. Руджеро де Паулис. По този начин всеки пациент, потърсил ни за помощ, има възможност да получи препоръчаната за него най-подходяща процедура и няма нужда да пътува в чужбина.

Каква е ролята на екипа, защо е толкова важен?

Ако попитате кои са трите най-важни неща за постигане на перфектен резултат в сърдечната хирургия, бих казал: екип, екип, екип! Нищо в тази хирургия не е по-важно от екипа. Това е една от възможно най-комплексните специалности в медицината и тук водеща роля има колаборацията между отделните звена, осигуряващи безопасна среда за пациентите. Координираната съвместна дейност на кардиолози, хирурзи, анестезиолози и реаниматори, сестри и специалисти по извънтелесно кръвообращение е в основата на добрите резултати.

В отделението по кардиохирургия към Аджибадем Сити клиник УМБАЛ Сърдечно-съдов център се извършват минимално инвазивни процедури върху аортната клапа, аорта, митрална клапа, трикуспидална клапа, междупредсърден дефект и тумори на сърцето. Основната ни цел е реконструктивна клапна хирургия, при която, вместо да бъде сменена клапата на пациента, същата се "поправя", като това е възможно благодарение на набор от различни хирургични техники и на специални инструменти, необходими за реконструкцията. Наличието на 3D видеоендоскоп (камера с 3D очила) ни дава възможност за по-детайлен образ на клапния апарат на сърцето и извършване на високопрецизна оперативна интервенция през миниатюрен разрез. Всеки пациент, който преминава през оперативна интервенция при нас, бива отново диагностициран и в операционната с т.нар. трансезофагеална ехокардиография. Това е високоспециализирано изследване, което се извършва от кардиолози, а в нашето отделение и от анестезиолози, благодарение на което сърцето се оглежда с ехокардиограф през хранопровода на пациента. По този начин се добива детайлна информация за функцията на всяка от клапите му. Може да бъде оценен специфичният за отделния пациент клапен проблем и да бъде избрана най-добрата хирирургична техника за решаването му. Благодарение на това изследване се потвърждава добрият резултат от хирургичната намеса или ако има проблем, той може да бъде своевременно коригиран. Всички тези мероприятия осигуряват безопасна среда на нашите пациенти и са в основата на добрите резултати, които постигаме.

В заключение ще кажа, че съвременната медицинска практика изисква отдадени и теоретично и практически подготвени медицински специалисти, осигуряващи лечението на пациентите, използвайки индивидуално насочени високоспециализирани медицински интервенции. Колаборацията между отделните специалисти и другите участници в екипа са в основата на постигането на добри резултати. Наша цел е връщането на доверието на пациента в медицината в България. Благодаря на всеки един от екипа на "Аджибадем Сити клиник Сърдечно-съдов център" за всеотдайната работа и подкрепата в реализацията на общите ни начинания.

Безплатен скрининг на хора с аортни заболявания

През февруари и март в Аджибадем Сити клиник УМБАЛ Сърдечно-съдов център се извършват безплатни прегледи на хора с данни или съмнение за аортно заболяване. Това са пациенти с дисекация или аневризма на аортата, преминали оперативно или ендоваскуларно лечение, които повече от една година не са правили образно изследване. Такъв скрининг трябва да направят и техни родини по права линия - родители, братя и сестри.
Според последните клинични ръководства пациентите с аортно заболяване в един сегмент на аортата трябва да бъдат изследвани на контролните прегледи с образна диагностика на всички останали сегменти, а не само на лекувания. Затова безплатните прегледите ще се извършват с еходоплер и ехокардиография, съответно от ангиолог и кардиолог. А при необходимост от уточняване ще се назначава и допълнително образно изследване - компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс.
Повече информация и записвания: 0700 13 127 или кратък номер *5544, опция "Сърдечно-съдов център"

 ...................................................................................................................................................................................................................

Екипът на д-р Асен Келчев, дм, е първият в България, който въвежда имплантиране на аортна клапа през дясна миниторакотомия, т.е. без разрязване на гръдната кост. За последните пет години над 90% от аортните клапи в отделението по кардиохирургия са сменени с минимално инвазивен достъп. С единствената за страната 3D ендоскопска апаратура в отделението се извършва високоспециализирана сърдечна хирургия с минимален разрез от 2-6 см - имплантации и реконструктивна хирургия на митрална и трикуспидална клапа, затваряне на междупредсърдни дефекти и отстраняване на тумори на сърцето. Рутинно се протезира аортна клапа с дясна миниторакотомия или парциална горна стернотомия. Пластиката на митралната клапа е златен стандарт в отделението, като до момента са направени над 250 такива процедури. За нуждите на коронарната хирургия рутинно се използват двете вътрегръдни артерии и артерия радиалис с оглед по-добрата дългосрочна прогноза. Над 200 пациенти до този момент са се възползвали от тази техника. Екипът на д-р Асен Келчев използва специализирана апаратура за хирургично лечение на предсърдно мъждене (радиофреквентна или криоаблация) и устройство за изолиране на ухото на ляво предсърдие - при над 100 пациенти до момента. Основната цел на отделението е превръщането му в съвременен кардиохирургичен център за лечение на клапни заболявания на сърцето. А висококвалифицираният екип и високотехнологичната апаратура спомагат за това.