Д-р Николай Недев: Бъдете нащрек при майка и леля с рак на гърдата

Развил е първата програма с модулиране на дозата (IMRT) в Нова Зеландия - Член и един от основателите на Австралийско - Новозеландската асоциация за лечение на тумори на глава и шия.

- Д-р Недев, октомври е месецът за борба с рака на гърдата. Присъда ли е тази диагноза?

- Не, не е присъда. Една от основните цели на модерното комплексно лечение е излекуване на жените с рак на гърдата. И това е цел, която се постига при много от пациентките. - Какво включва това модерно лечение и изобщо как се подхожда след откриване на заболяването? - При 90-95% от жените се подхожда към операция, при която се отстранява или туморната бучка с малка част от здравата тъкан около нея, или понякога цялата гърда. След това идва допълнителното лечение. То е превантивно като целта е да се намали шанса за рецидив. С други думи - да предотврати това ракът да порасне отново в гърдата или да се появи в друга част от тялото, ако вече е изпратил микрометастази в белия дроб, черния дроб, костите и т.н. При някои напреднали случаи или при агресивни форми на рак се налага размерът на тумора да бъде намален с химиотерапия или хормонотерапия преди операцията.

- Каква е ролята на лъчетерапията?

- Да предотврати локалния рецидив, тоест ракът да не се появи отново в гърдата или, ако тя е премахната - в гръдната стена. За предотвратяване на системните рецидиви, т.е ракът да засегне друга част от тялото, се използват химиотерапия, хормонотерапия и понякога таргетна терапия. Така че това са два различни типа лечение - локална адювантна терапия, каквато е лъчетерапията, и системна адювантна терапия, където попадат останалите подходи.

- Говорейки си за рак на гърдата не можем да изключим фактора наследственост. Трябва ли младите жени, които имат майки или баби с тази диагноза, да започнат по-рано с профилактичните прегледи?

- Ракът на гърдата се среща често. 1 от 8 жени ще чуе тази диагноза за себе си. В този смисъл не е нещо необичайно човек да има майка или баба с рак на гърдата. Ако в семейството има един пряк роднина с тази диагноза, това не повишава значително риска за рак на гърдата. Но ако има двама преки роднини, например майка и леля, рискът се увеличава драматично. Както и ако са майка, баба и леля. Това категорично е предпоставка за поранно включване в скринингова програма. Обикновено се препоръчва първият преглед да е 10 години преди възрастта, на която е бил най-младият от роднините по време на неговото диагностициране. Например, ако майката го е развила на 50, дъщерята трябва да започне с прегледите на около 40 г.

- Къде се намира България в борбата с рака на гърдата?

- Всъщност в България много неща са направени добре - адювантното лечение е едно от тях. Имаме на разположение повечето от медикаментите, които се използват в момента по света, с някои много скъпи изключения. Лъчелечението също е на доста високо ниво.

- А има ли такива, които не са?

- За съжаление, да. На първо място е диагностиката. Българската жена разбира, че има рак на гърдата едва когато се появи „бучка" в гърдата. Ние нямаме реален подход за диагностициране на ранните промени в гърдите. За целта е необходима скринингова система, която тук все още е много фрагментирана, а когато говорим за ранна диагностика на рака на гърдата, без нея не може. В повечето страни скрининговите програми са насочени към жените след 45-50-годишна възраст.

- Извън поставянето на диагнозата, има ли друг момент в подхода и лечението, който трябва да се подобри у нас?

- Един от основните проблеми в България е, че се отива директно към премахване на самата бучка за диагноза. Това не е световна практика и в това отношение българските жени са ощетени. Защото премахването само на бучката не е онкологична операция. За целта се изисква и премахването на определено количество здрава тъкан около самата бучка. И ако това не се направи, след това се налага много по-голяма операцията да се извади и част от околната здрава тъкан. Затова по света биопсията се прави нормално с режеща игла преди да се премине към изваждане на бучката.

- Това означава ли, че някои пациентки се подлагат на повторна операция, когато резултатът от биопсията покаже злокачествено образувание?

-  В общи линии да, като тази повторна операция обхваща и подмишечната ямка. Защото ракът на гърдата има тенденцията да метастазира, като въвлича лимфните възли от тази област. За съжаление, в България практиката е тези лимфни възли просто да се премахват с операция, наречена „аксиларна дисекция". Ако те са въвлечени от рака, със сигурност трябва да бъдат премахнати. Ако обаче не са - това не е необходимо. А в България се прави на практика на всички пациентки.

- Как се разбира дали лимфните възли са засегнати?

- Има процедура, наречена биопсия на сентинелен лимфен възел. При нея се изважда само един лимфен възел и обикновено това е първият възел, който се въвлича в метастатичния процес.

- Той е един определен, така ли?

- Не, за да се идентифицира трябва да инжектираме много малко количество радиоактивна субстанция както и синьо багрило в гърдата, които след това се оттичат в лимфните възли. След това с гамакамера можем да намерим къде точно е този радиоактивен и син на цвят лимфен възел и да вземем само него, за да го изследваме. Ако се окаже, че не съдържа туморни клетки, това означава, че няма необходимост да се прави голямата операция на подмишницата, от която всъщност произлизат много от следоперативните проблеми при рака на гърдата. Например изтръпване на вътрешната част на мишницата или лимфедем на ръката, който от своя страна я прави много по-предразположена към инфекции. Така че, ако е възможно да извадим само този сентинелен лимфен възел и изследването покаже, че той не е въвлечен от рака, сме спестили на пациентката значителни проблеми в бъдеще.

- И то не се прави в България?

- Прави се, но е много спорадично и не е истинска част от стандартното лечение.

- Означава ли това, че подходът е по-радикален, което не винаги е необходимо?

- Може и така да се каже. При малките тумори например, стандартната операция се нарича лампектомия - изваждане на бучката с около сантиметър здрава тъкан. В България много често се прави квадрантектомия, която предполага премахването на 1/4 от гърдата и води до много по-голяма деформация. В същото време броят на мастектомиите, тоест, премахването на цялата гърда, е доста висок. Мастектомия се опитваме да избягваме гърдата, с която една жена е родена, е най-добрата гърда, която тя някога ще има. Реконструкцията е възможна и се прави, но тя в никакъв случай не връща гърдата, която е отстранена хирургично.

- Вие развивате иновативна техника за лъчелечение на лява гърда. Защо точно лява?- При лъчетерапията се облъчва тази част от гръдната стена, върху която стои или е стояла гърдата. Обикновено в обсега на лъчите попада малка част от белия дроб. Когато лъчетерапията е на лява гърда, в обхвата на терапевтичното поле попада и част от сърцето. Това е предпоставка за един от основните дългосрочни проблеми на лъчелечението - жените могат да развият проблеми със сърцето 10-15-20 г. след завършване на терапията. В миналото това не беше истински проблем, защото преживяемостта тогава беше 3 до 10 г. след поставяне на диагнозата. Както вече говорихме, с модерното лечение много от пациентките всъщност са излекувани. Те имат пред себе си 20, 30, 40 години. Това дава достатъчно време за развитие на странични ефекти на лечението като сърдечносъдови заболявания. Така че дозата, която даваме на сърцето при лъчелечение на лява гърда, е основен акцент в модерната лъчетерапия.

- А как намалявате облъчването на сърцето?

- Това, което прилагаме в нашето отделение, е лъчелечение с дълбоко поемане на въздух и задържане на дишането. При дълбоко вдишване част от белия дроб се измества и избутва сърцето назад, което намалява почти наполовина дозата, която сърцето получава при облъчването. За целта лъчелечението се провежда само, докато в белия дроб има достатъчно въздух. Самата терапия е около минута, но обикновено жените поемат въздух за 14-20 секунди, което е достатъчно, за да дадем част от лечението. След това машината се изключва, пациентът издиша и поема отново въздух като лъчетерапията продължава. В голяма степен този процес е автоматизиран. За последните 3 г. сме приложили горния подход на над 200 пациентки.