Белодробна тромбемболия

Дълбоките венозни тромбози и причинените от тях белодробни емболии са социално-значими заболявания. Като причина за смърт те се нареждат на четвърто място след инфаркта, инсулта и туморните заболявания.

Белодробните емболии се причиняват от венозни тромбози, като 90% от тях се намират в дълбоките вени на долните или горни крайници. Острата фаза на венозната тромбоза продължава около 1-2 седмици. В тази фаза съсирекът (тромбът) е нестабилен, не е фиксиран напълно за съдовата стена и може да се откъсне и преминавайки през дясното сърце, да отиде в артериите на белия дроб. При острото запушване на голям клон или клонове на белодробната артерия налягането пред дясното сърце внезапно се повишава и поради невъзможността да преодолее препятствието, сърцето може да изпадне във фибрилация и да спре. При запушване на по-малък клон се прекъсва кръвоснабдяването на част от белия дроб, развива се белодробен инфаркт, белодробна и сърдечна недостатъчност.

Известни са редица причини за възникване на венозни тромбози и БТЕ. Това са така наречените рискови фактори. Най-общо, причината за образуване на кръвен съсирек – тромб са 3 – повишена съсирваемост на кръвта, промени в съдовата стена и във венозния кръвоток.
Ето най-честите рискови фактори, които могат да доведат до възникване на венозна тромбоза:

1. Тромбофилия – вродена или придобита свръхсъсирваемост на кръвта. Вследствие на генетични мутации, до 5% от хората имат вродена тромбофилия, която при определени обстоятелства могат да доведат до ДВТ.
2. Операции – най-често ортопедични операции, при които при липса на профилактика честотата на ДВТ достига до 60%, при коремни, гинекологични, сърдечни и съдови – честотата стига до 40%.
3. Тумори - панкреас, бял дроб, стомах, простата, утерус, яйчници – до 40%
4. Инфаркт, инсулт – от 30% до 60%, свръхсъсирваемост, обездвижване, патологична хемодинамика.
5. Контрацепция - повишена съсирваемост на кръвта – 3 пъти повишен риск за ДВТ
6. Бременност – повишена съсирваемост, компресия на вените от плода, обездвиженост – до 10 пъти повишен риск.
7. Травма, фрактура, гипс – 20%-40%; причина - обездвижване, повишена съсирваемост.
8. Обездвижване - над 3 дни, поради инсулт, травми, тежки заболявания, пътуване над 4 часа.
9. Обезводняване, инфекции – хемоконцентрация, обездвижване, токсини
10. Разширени вени – усложняват се с повърхностен тромбофлебит, който може да засегне и дълбоките вени или да причини БТЕ.
11. Рецидив на ДВТ/БТЕ – честота 30%.

Симптоми на дълбока венозна тромбоза и БТЕ

• Твърд оток на крайника или на част от него
• Болка в крайника в покой и/или при движение
• Болка при пасивно сгъване на стъпалото
• Палпаторна болка по хода на тромбозиралата вена
• Изпъкване на повърхностни колатерални вени
• Повишена кожна температура
• Зачервяване или посиняване на крайника
• Сърцебиене
• Субфебрилна температура

Симптомите обикновено се развиват бързо – в рамките на един-два дни. Нерядко още през първата седмица на отока се явяват симптомите на белодробна емболия. Те възникват внезапно, без предхождащи оплаквания.

Симптоми на БТЕ – бързо или внезапно развиващи  се  задух, сърцебиене, кашлица, кръвохрак, болка в гърдите - при 10% от случаите тези симптоми предхождат симптомите на венозна тромбоза, която се изявява след  развитието на БТЕ .

Методи за диагностика на дълбоките венозни тромбози (ДВТ) и белодробните тромбемболии (БТЕ )

• Клиничен метод – диагностиката се основава на откриването на горните симптоми
• Ехокардиография – за оценка на миокардната функция и пулмоналното налягане. Повишено пулмонално налягане говори за БТЕ.
• Ехо-Доплер на венозна система – Изследване на вени на горни, долни крайници, илиачни вени и вена кава инфериор – скрининг за дълбока  венозна тромбоза. При компресионната проба се установява тромб във вената, който блокира венозния кръвоток. Може да се диагностицира и плуващ тромб. Ехо-Доплерът, извършен от специалист ангиолог е с висока диагностична стойност – скринира над 95% от венозните тромбози.
• Лабораторна диагностика – повишените D-димери – говорят за активен тромботичен процес.
• СТ-ангиопулмография – компютърно-томографски скрининг за емболия на белодробната артерия. Установяват се емболии (запушване) на белодробните артерии.
• Ангио-пулмография -  диагностицират се  на емболиите на белодробната артерия.
• Ангиопулмографиите са методи на избор за диагностика на БТЕ.

Терапия на БТЕ и ДВТ

Видът на терапията на белодробните емболии се определя от тяхната тежест.
При леките БТЕ се прилага антитромбоза терапия с хепарин, последвана от прилагане на витамин К-антагонисти или НОА – новите орални антикоагуланти (ривароксабан, дабигатран, апиксабан). Може да се извърши и системна фибринолиза с медикаменти, разграждащи емболите.
При среднотежките и тежките белодробни емболии се извършва ендоваскуларна терапия, обикновено съчетана с фибринолиза.

Ендоваскуларна терапия на БТЕ и ДВТ

При ендоваскуларната терапия на БТЕ с катетър се извършва отстраняване на ембола – неговото изсмукване и разграждане, с възстановяване на белодробния кръвоток. Перкутанната механична емболектомия се прилага със или без катетърна фибринолиза, разграждаща тромба. Терапията нерядко е животоспасяваща и  с висок терапевтичен ефект – частично или напълно се разгражда и изсмуква ембола и се възстановява циркулацията.
При масивните БТЕ може да се извърши кардиохирургична терапия – емболектомия на белодробната артерия.  

Ендоваскуларната терапия на ДВТ се прилага при по-тежките случаи на ДВТ, засягащи горна или долна вена кава и /или илиачните вени.
Основен метод – тромб/ембол аспирацията, след извършване на фрагментация на тромба.  При съчетание с директна фибринолиза се постига реканализация в над 85% от случаите до 1 година от лечението.
Редуцира се значително честотата на ПТС. Може да се съчетае с извършване на белодробна фибринолиза и ендоваскуларна тромбектомия. При по-леките и среднотежките случаи на ДВТ лечението се извършва с хепарин в острата фаза, подследван от НОА или вит.К – антагонисти за минимум 6 месеца.

Лечението на БТЕ и ДВТ в подострия и хроничен стадий, вторична профилактика.

Лечението на ДВТ трябва да се извършва от специалист – ангиолог. То включва медикаментозна терапия с НОА, или вит.К – антагонисти за 6 месеца,а по преценка и повече, носене на еластичен чорап и вземане на венотонизиращи медикаменти. Терапията трябва да се определя от клиниката и находката на изследването с Ехо-Доплер, извършвано ежемесечно.
Лечението на БТЕ трябва да се извършва от специалисти – кардиолог и пулмолог и да включва медикаментозна терапия с НОА или вит.К – антагонисти за 12 месеца, а по преценка и повече, съобразно клиничната и ехографска находка.

Първична профилактика:
Извършва се профилактика на рисковите фактори, които могат да доведат до венозна тромбоза и белодробна емболия. Първичната профилактика се извършва с нискомолекулярни хепарини или НОА.

Ръководители на центъра:

Проф. Иво Петров, дм - Специалист по Кардиология, Ангиология и Ендоваскуларна терапия, Началник Клиника по Кардиология и Ангиология, Президент на асоциацията по ендоваскуларна терапия.
Проф. Лъчезар Гроздински, дмн - Специалист по Ангиология (съдови заболявания), Началник  Отделение  по Ангиология, Председател на Националното дружество по Ангиологи
Проф. Найденка Златарева, дмн, Специалист по Кардиология, Началник Отделение по Интензивна кардиология.