Валентин Близнаков пред в. "Доктор": Кинезитерапевтичните процедури след сърдечна операция ви връщат максимално бързо към обичайния ритъм и начин на живот

През 30-те години на миналия век пациентите с остри коронарни инциденти са съветвани да спазват 6 седмици почивка на легло.

В началото на 50-те години пък е била разрешена много кратка ежедневна разходка от 3 до 5 минути, едва 4 седмици след инфаркт.

Постепенно се разбира, че ранното провеждане на кинезитерапевтични процедури предотвратява много от усложненията за разлика от почивката на легло и може би по- важното, че не увеличава риска. През последните години по-задълбоченото познаване на много сърдечни патологии и фактът, че въпреки огромния напредък, сърдечните заболявания остават убиец №1, доведоха до подновен интерес към сърдечната рехабилитация както в пред- така и в следоперативния период при сърдечна операция и в ранния възстановителен период след прекаран инфаркт на миокарда. Темата разисква пред вестник "Доктор" Валентин Близнаков, Старши ръководител на екипа по “физиотерапия и рехабилитация” към “Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Сърдечно- Съдов Център”, който притежава над 15 години клиничен стаж в интензивни, реанимациони и хирургични клиники:

Какво е мястото на рехабилитацията в цялостното лечение и възстановяването на пациент със сърдечно съдово заболяване?

- Сърдечната рехабилитация не е спирала да се развива през последните шест десетилетия - от проста програма за наблюдение и безопасно връщане към физически дейности до мултидисциплинарна програма, включваща следоперативни грижи, оптимизиране на медицинското лечение, хранителни консултации, отказване от тютюнопушенето, стратификация на риска, управление на стреса, управление на хипертонията и контрол на диабет или дислипидемия. И в този ред на мисли кинезитерапевтичните програми в процесите на превенция и възстановяване имат водеща роля в цялостното лечение в съвременните лечебни заведения, едно от които е това, в което аз и моят екип работим – “Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ сърдечно-съдов център”.

Защо е важна рехабилитацията след сърдечна операция ?

- Сърдечната рехабилитация е сложна и многокомпонентна процедура, която изисква мултидисциплинарен подход и включва насърчаване на физическата активност, здравно образование, управление на сърдечно-съдовия риск и психологическа подкрепа, персонализирана според индивидуалните нужди на пациентите след сърдечна операция. Изследванията показват, че сърдечната рехабилитация може да намали риска от бъдещи сърдечни проблеми или смърт от сърдечни заболявания и да подобри значително качеството на живот на пациентите, претърпели сърдечна операция!

Или както обичам да казвам често на нашите пациенти: „Кинезитерапевтичните процедури, които ви предстоят след сърдечна операция, имат за цел максимално бързото ви връщане към обичайния ви ритъм и начин на живот, както и да възстановите мястото си сред общността по много по-пълноценен начин от предходния момент!“

Кога започва такава рехабилитация ?

- Тя започва в момента, в който е безопасно за пациента, като стартира още в клиниките и отделенията за интензивно лечение на “Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Сърдечно-съдов център”. Състои се от ранна прогресивна мобилизация на стабилния сърдечен пациент до нивото на активност, необходимо за извършване на прости ежедневни задачи. По-краткият болничен престой при съвременната кардиохирургия и кардиология често затруднява провеждането на продължителни програми в стационарно обучение. По този начин програмите за стационарна кардиологична рехабилитация се ограничават най-вече до ранна мобилизация, за да се направи възможно самообслужването при изписване и кратко консултиране относно естеството на заболяването, лечението, управлението на рисковите фактори и планирането на последващите действия.

Всеки пациент е редно да изпълнява 2 до 3 пъти седмично подбран комплекс от упражнения под наблюдението на кинезитерапевт в продължение на 8 до 12 седмици след изписването от лечебното заведение. Като тези срокове са изключително индивидуални и по преценка на вашия терапевт.

Какво представлява кардиорехабилитацията?

- В повечето страни е контролирана амбулаторна програма с продължителност от 3 до 6 месеца, която се състои от наблюдавани и контролирани упражнения, както и агресивно намаляване на рисковите фактори. В някои страни, особено в Европа, се предлагат интензивни програми с продължителност от 3 до 4 седмици. Като независимо от подхода и различията в практиката на отделните държави и лечебно- възстановителни практики, последващата фаза на поддържане е през целия живот. В нея се набляга на физическата годност и допълнителното намаляване на рисковите фактори. Състои се от упражнения у дома, във фитнес залата, сред природата или във басейна с цел модифициране на рисковия фактор и продължаване тренировъчната програма, научена по време на предходния следоперативен период.

Американската асоциация по сърдечно-съдова и белодробна рехабилитация преди няколко години очерта основните компоненти на съвременната сърдечна рехабилитация и програми за вторична профилактика, като изработи насоки за откриване, управление и превенция на сърдечно-съдовите заболявания. Тези основни компоненти включват: оценка на пациента, обучение за упражнения, консултиране по отношение на физическата активност, спиране на тютюнопушенето, консултиране относно храненето, управление на теглото, агресивно управление на коронарните рискови фактори и психосоциално консултиране.

Други теми, често повдигани от пациентите, обсъждани по време на посещения за

сърдечна рехабилитация, включват сексуална дисфункция, консумация на алкохол и управление на стреса. Всичко това са аспекти на сърдечната рехабилитационна грижа, налагащи се в практиката, все по-често и при нас в Европа.

Какво е мястото на физическите упражнения и какви трябва да са те?

- Кинезитерапевтичната програма в ранния следоперативен период включва упражнения, които се подбират строго и индивидуално спрямо състоянието, годините, двигателната култура и физическите възможности на пациента и не на последно място – те са съобразени с придружаващите заболявания, които нерядко съпътстват контингента ни от пациенти.

Както споменах, всички те са насочени към максимално бързо постигане на самостоятелност на пациента, за да може той да запази своето достойнство сред близки и роднините си още след изписването си от клиниките по кардиохирургия и кардиология.

Набляга се върху подобряване на вертикализацията от легнало в седнало, както и от седнало в изправено положение на тялото, подобряване на дефицитите в координацията, физическата увереност по време на ходене, качване и слизане по стъпала и щадящи общо раздвижващи упражнения. Това е препоръчителният минимум през първите 6 дни след оперативната интервенция или преживени остри коронарни инциденти, наложили хоспитализация.

Какво е мястото на дихателните упражнения и какви трябва да са те ?

- Дихателната рехабилитация заема може би най-съществен дял, когато става въпрос за кардиорехабилитация!

Правилното и функционално дишане е в основата на насищането на кръвта ни с кислород, така необходим за всяка тъкан и за повечето процеси в нашето тяло. Дихателните упражнения са изключително важни за подобряване на белодробната функция след сърдечна операция, което често се явява като предизвикателство, породено от ограничената подвижност.

След сърдечна операция леката до умерена болка през първите часове и психо-

емоционалният стрес са в основата на влошеното дишане, които са от първостепенно

значение за решаване или отстраняване още в интензивното звено!

Безопасното откашляне на пациента, дълбокото дишане, прилагането на редица дихателни техники за намаляване на сърдечната честота, засилването на диафрагмалният мускул, подобряването на дихателния обем и справянето с нужните за пациента нива на кислородна консумация с цел преодоляване на неинвазивната нужда от кислородна поддръжка чрез различни техники и прилагане на инхалаторни процедури, са основни задачи на екипа ни.

Не освободим ли белите си дробове от насъбраните секрети след сърдечна операция или по-продължително залежаване, не можем да продължим напред с останалите дихателни техники, упражнения и процедури. Това е и основното водещо упражнение, което най-често е редно да съпътства ежедневието в ранния следоперативен период. Притискането на гръдната кост най-вече след оперативен преден достъп след сърдечна операция с помощта на специална възглавница, която в нашето лечебно заведение подаряваме на пациентите си - допринася за много по-голямата увереност, като по този начин пациентът противодейства на създаващото се отвътре налягане, за да може всяко от нужните 5-8-10 броя изкашляния на ден да бъдат без болка и изпълнени по всички правила за съхраняване и безопасност на оперативния срез. В противен случай неминуемо би се стигнало до стресово разтягане на гръдния кош, съпроводено с

усещане за болка в областта на гръдната кост и значително повишаване на рисковете за целостта на шевовете.

Какви са ползите от рехабилитация след сърдечна операция?

- Тъй като изредихме много от ползите, съпътстващи кардиорехабилитацията и в частност рехабилитацията след сърдечна операция, нека да го обобщя с моя любима максима.

Ползата от рехабилитацията след сърдечна операция и пътят, който извървяваме рамо до рамо с нашите пациенти, се крие в три простички думи. И те са: „ДА ЗАПАЗИМ ПОСТИГНАТОТО” !

Различна ли е кардиорехабилитацията при различните видове операции - конвенционална и минимално инвазивна кардиохирургия? По какво се отличава рехабилитацията след видовете операции?

- Не бих казал, че има съществена разлика в самия подход. Главните разлики са във времето на възстановяването през ранния следоперативен период, в следствие на по-малката кръвозагуба, по-ниският риск от инфектиране, намалената оперативна травма и по-слабата болкова симптоматика и не на последно място по-добрият козметичен резултат. Но да не забравяме, че минимално инвазивната хирургия не може да се прилага безопасно при всички сърдечни интервенции на този етап от развитието на медицината, както и че всеки случай и всяка патология е показана за точно определен вид достъп и хирургична интервенция, имаща за единствена цел да помогне и да повлияе положително върху човешкия живот.

Колаборацията ни - между екипа, който ръководя аз и екипа на отделението по Кардиохирургия, който ръководи д-р Асен Келчев, е много успешна и без значение от подхода и сложността на интервенцията, резултатите са достатъчно красноречиви в лицето на нашите пациенти.

Различна ли е след поставяне на байпас или след стентиране и по какво се различава?

- Пациентите, преминали процедура по поставяне на байпас, обикновено имат по-продължителен болничен престой и възстановяване след изписване от 6-8 до 12 седмици. Подходът при тях е значително по-деликатен и съобразен със състоянието им, както и с вида и разположението на участъка на самия байпас. Необходимостта от кинезитерапевтични процедури при тях е по-значима и продължителна спрямо пациентите, преминали през процедура по стентиране. От друга страна при пациентите, на които е поставен стент, се наблюдава кратък по времетраене ранен следоперативен период, но при тях е важно да се поддържа дългосрочно възстановяване, чрез положителни промени в начина на живот, за да се предотвратят бъдещи сърдечни инциденти.

Как трябва да продължи рехабилитацията си пациентът, когато вече не е под наблюдение на рехабилитатор и физиотерапевт ?

- Препоръчваме упражненията да продължат да се извършват минимум 30 мин. на ден - за предпочитане всеки ден, като трябва да включват умерен интензитет. Аеробна активност като бързо ходене трябва да бъде допълнена от увеличаване на ежедневните дейности в начина на живот (домакинска работа, градинарство, почивки за ходене по време на работа и др.). Има пряка връзка между физическата активност и здравето като цяло и поради тази причина има допълнителни ползи, възникващи при повече физическа активност. Сърдечно-съдовата система доказано се повлиява изключително добре от редовна физическа активност, загуба на тегло, понижаване на кръвното налягане, гликемичен контрол и подобряване на липидния профил. Така че, известна физическа активност е по-добра от никаква, на всеки етап от нашия живот.

Колко време след сърдечна операция може пациентът да спортува ? Какви спортове са забранени, какви ограничени и какви – препоръчителни ?

- Нивото на извършваните упражнения, които правите след операция, ще зависи единствено от вашето ниво на двигателна култура преди операцията. Ако сте били сравнително здрави и активни преди операцията, ще ви бъде много по-лесно да се върнете до това ниво.

Карането на колело е възможно да бъде практикувано след 12-тата седмица, както и плуването, а въртенето на велоергометър в домашна обстановка - след 4-тата седмица. Тичането може да бъде възстановено между 8-мата и 12-тата седмица, в зависимост от вида на операцията и резултатите от преминатите контролни прегледи. Като ограничение в спортната активност, може би е редно да се посочи за пример бокса, който в частност се явява твърде критичен спорт в процеса на рехабилитация на пациенти, претърпели сърдечна операция или за такива, които живеят със сърдечно-съдово заболяване.

Какъв трябва да е хранителният режим на човек след сърдечна операция ?

- Целта на хранителното консултиране при сърдечна рехабилитация е да помогне на пациентите да разберат въздействието на храната върху здравето и да направят избор на здравословна диета. Поради тази причина основният дневен калориен прием и диетичната информация се събират от диетолог. Дават се препоръки, съобразени с индивидуалния им диетичен профил.

Общите диетични препоръки за пациентите, преминали сърдечно-съдова интервенция, включват: намален прием на наситени мазнини (<7% от общите калории) и холестерол (<200 mg/ден), повишен прием на полиненаситени (около 10% от общите калории) и мононенаситени мазнини (20% от общите калории), адекватно разпределение на източниците на калории (около 50-60% от общите калории за въглехидрати, 15% - за протеини и 25-35% - за мазнини), както и повишен прием на фибри (около 20-30 g/ден). Отрицателните ефекти от наднорменото тегло и затлъстяването върху физическата активност и случаите на хипертония, повишен холестерол и диабет са потвърдени в много изследвания. Хиперхолестеролемията е рисковият фактор с най-висок процент на отчетен риск след инфаркт на миокарда. Антропометричните измервания се правят по време на посещения в кардиологични рехабилитационни центрове. Пациентите се инструктират за техните специфични проблеми с теглото и за методите, които могат да помогнат за постигане на здравословно телесно тегло чрез комбинация от намален калориен прием и повишен калориен разход. Нека да се има в предвид, че всички други аспекти на сърдечната рехабилитация също ще окажат влияние върху подобряването и поддържането на теглото.

По коя клинична пътека се провежда кардиорехабилитацията ?

- За продължително лечение и ранна рехабилитация след инфаркт на миокарда и след сърдечни интервенции се изписва клинична пътека номер 255.