Операциите с премахване на гърдата останаха в миналия век

- Д-р Иванов, направените промени в Националния рамков договор за 2020 по отношение на оперативните интервенции на млечна жлеза предизвикаха у вас определени опасения. Какви по-точно проблеми виждате?

- С последните промени в НРД 2020 се въведе като задължително изискване за всички оперативни интервенции на млечна жлеза, където има съмнение за карцином, да се извършва предоперативна биопсия по амбулаторни процедури 44 и 24. До голяма степен това облекчава травмата за пациентите, тъй като процедурата се извършва под локална анестезия и не се налага болничен престой. Освен това, отпада и архаичния метод „гефрир“, който е рисков, а може да доведе и до получаването на неверен резултат.

Ако се докаже диагнозата карцином, задължително ще се наложи оперативно лечение под обща анестезия за отстраняване на тумора и засегнатите лимфни възли (ако има такива). Поради наличие на риск от усложнения, като кървене, инфектиране на оперативната рана, ангажирани резекционни линии (наличие на остатъчен тумор), наличие на метастази в сентинелните лимфни възли, налагащо аксиларна лимфна дисекция (премахване на всички лимфни възли в мишницата от страната на тумора) е възможно да се наложи поредна оперативна намеса – една, втора, трета... А това е допълнително и излишно травмиране на пациента.

- В кои случаи е оправдано прилагането на хирургична биопсия под обща упойка?

- Ексцизионната биопсия (хирургична биопсия под обща анестезия) се налага само в изключително редки случаи, когато:

- след две неуспешни кор-биопсии няма ясна патологична диагноза;

- когато пациентът е с висок риск от кървене, което не би могло да се овладее консервативно;

- когато има доказана алергия към локални анестетици,

- това е предпочитание на пациента (което не би било опция, ако се разяснят в детайл ползите и рисковете от прилагането на двете процедури).

В епохата на съвременните диагностични методи, ексцизионната биопсия формира около 3% от всички биопсии на млечна жлеза. Не е оправдано да се извършва оперативна намеса за нещо, което може да се направи по-успешно в амбулаторни условия.

Не е маловажен и факта, че след поставяне на диагноза „карцином“, пациентът има възможност да обсъди със своя лекуващ хирург възможностите за оперативно лечение на гърдата, аксиларните лимфни възли и ако се налага - методите на реконструкция.

- Друг проблем, който вълнува всеки пациент с рак на гърдата, е включването на химиотерапията в терапията. Кога се препоръчва прилагането й?

- Важен момент е възможността за стартиране на лечението с химиотерапия (неоадювантна химиотерапия), което се препоръчва в случаите на изключително агресивни тумори (HER+, triple negative, G3 и т.н) и е от жизненоважно значение за пациента. Този вид начално лечение може да намали размера на туморната формация и гърдата да бъде „спасена“.

- Какви са ползите за пациента от прилагането на миниинвазивната кор-биопсия?

- Ползите от миниинвазивната кор-биопсия за пациентите са големи. А най-важният момент е, че се доближаваме към съвременните световни ръководства и практики за лечение на онкологичните заболявания на млечна жлеза.

Всеки тумор (доброкачествен или злокачествен), който е клинично представен (може да се опипа при обстоен хирургичен преглед), може да бъде „кор-биопсиран“, т.е процедурата да се извърши под локална анестезия без да се налага болничен престой и обща анестезия.

- Всеки тумор ли трябва да бъде опериран? Какви са нюансите на тази част от терапията?

- Не всеки тумор, който се диагностицира чрез образно изследване (ехография, мамография, ядрено-магнитен резонанс - ЯМР), но не се открива при клиничен преглед може да бъде успешно премахнат или биопсиран с хирургична интервенция (ексцизионна биопсия). При плътна жлеза с мастопатична преустройка, както и при по-голям размер на гърдата, рискът да се вземе материал от грешно място или недостатъчна част от тумора е голям. В тази връзка, в световната практика е въведена и процедурата биопсия под ядреномагнотографски и мамографски контрол. Тези методи са доказано най-прецизни за диагностика на заболяванията на млечна жлеза. След хирургична (отворена) биопсия, в случаите, когато тя се окаже неуспешна, е почти невъзможно да се извърши кор-биопсия, заради прилежащия оток и хематом. От друга страна, при неуспешна кор-биопсия - когато няма достатъчно материал за диагноза или отговорът на патолога не е категоричен, след предварително маркиране на зоната, е възможно да се направи отворена биопсия.

- Какво е вашето мнение, при всяка бучка в гърдата ли трябва да се прави биопсия?

- Не съм привърженик на практиката всяка „бучка“ на гърдата да се биопсира само със скалпел. Ново въведените в страната ни медицински практики (наложени в развитите страни преди повече от 20 години) целят минимална психическа и физическа травма за пациента и постигането на максимално добър онкологичен и козметичен резултат.

Всеки хирург ежедневно трябва да завишава изискванията към себе си, към своите умения и знания, вместо да адаптира новостите към своята рутина.

За да възвърнем отново доверието на нашите пациенти, трябва да се стараем повече!

- Има ли промяна в хирургичните техники при операциите на гърдата през последните години?

- През последното десетилетие настъпи значителна промяна в хирургичните техники при операциите на гърда. Операциите, при които се премахва цялата жлеза с надлежащата кожна повърхност, включително пекторалния мускул и всички аксиларни лимфни възли, останаха в историята на предходния век. Благодарение на ранната диагностика, напредъкът на онкологията, хирургията и образната диагностика, болшинството от пациентите могат да бъдат успешно лекувани чрез органо-съхраняваща операция, което подпомага запазването на контурите на тялото и естетичния вид.

Тази промяна в хирургичното течение е свързана с няколко фактора: по-добро познаване на биологията и протичането на карцинома на гърдата, напредък на адювантната терапия (химиотерапевтици, хормонална терапия, лъчелечение и др.) и ранна диагностика.

- Каква е разликата между неоадювантна и адювантна химиотерапия?

- Неоадювантна химиотерапия се започва преди оперативното лечение. След като пациентът е обсъден на онкологичен борд и е взето решение, че за него ползата от терапия преди операция ще бъде по-голяма, тогава се започва с тъй наречената неоадювантна химиотерапия. Това е лечение, което цели, от една страна, да се атакува моментално тумора, тъй като той е от агресивният тип тумори, които се развиват бързо и рано дават метастази. И втората причина, най-основната, за да се започне с неоадювантна химиотерапия, е да се намали размера на тумора. Чисто оперативно да се даде възможност за запазване на гърдата. Тоест, ако има шанс да се избегне мастектомията и да се запази гърдата, като се отстрани само тумора. Това го дава неоадювантната химиотерапия.

Адювантната химиотерапия е лечение което се провежда след оперативното лечение. Тоест, нейната цел е по-скоро да профилактира появата на тумора отново. Или, ако има метастатични клетки някъде, било то в лимфни възли или в далечни органи и тъкани, адювантната химиотерапия да ги унищожи. Това е нейната цел.

- А химиотерапевтиците, които се използват при двата вида химиотерапия, различни ли са?

- Изборът на подходящите химиотерапевтици е вече по преценка на лекуващите онколози. Те могат да бъдат в различни комбинации, в зависимост от типа на тумора. Затова, с хистологичния резултат, когато се определя морфологията на тумора, се уточняват и доста други важни неща, като степен на диференцираност на тумора. Например, туморите, които са високо диференцирани, първо, по-късно дават метастази и се развиват по-бавно. А тези, които са по-ниско диференцирани, дават по-рано метастази и бързо се развиват. Но, те са и по-чувствителни на химиотерапията.

От друга страна е важно да се установи дали туморът навлиза в кръвоносната и лимфната системи. Има и доста още фактори, според които онколозите преценяват по типа на тумора, каква комбинация от съвременни химиотерапевтици да подберат.

- Част от пациентите се отказват самоволно от химиотерапията, тъй като страничните ефекти при тях са много по-тежки. Има ли възможности съвременната медицина да им помогне, като ги намали и ограничи?

- Това е въпрос, на който онколозите биха ви отговорили по-точно. Основните странични ефекти са основно гадене, повръщане, отоци, косопад. Някои от тях могат медикаментозно да се подтиснат с тъй нареченото симптоматично лечение. Лекарства, с които се профилактира гаденето и повръщането, които намаляват оттока на тъканите - стероиди и антиеметици. Но, важно е да подчертаем, че всеки пациент индивидуално понася това лечение. Двама души, които са подложени на химиотерапия, може да нямат нищо общо по отношение на страничните им ефекти, въпреки, че са използвани едни и същи медикаменти. Но когато се препоръчва химиотерапия при агресивните тумори, моят съвет към пациентите е да преценят трезво, дали ползите от нея биха били по-големи отколкото рисковете и страничните реакции, които са преодолими.

- Споменахте за една по-особена група – граничните тумори. Как определяте на практика дали химиотерапията при тях ще е от полза?

- При граничните тумори, за които ползата от химиотерапията не е ясна, има допълнителни изследвания. За съжаление, те са все още доста скъпи. Те са няколко типа. Едното изследване е Mammaprint, а другото - Oncotype DX. А това, което се използва най-често в България, е ендопредикт. Това са вид генетични изследвания върху тумора, които трябва да отговорят на въпроса дали химиотерапията би намалила риска от повторната поява на тумора. И този отговор го дават точно тези изследвания. След като се направи изследването, вече се преценява дали да се проведе или не химиотерапия. Ако ползата от нея е 20-30% и повече, тогава се препоръчва да се направи. Но, ако ползите от химиотерапията, например, са само с 10% да намали риска от появата на тумора отново, тогава не се препоръчва. Но това се отнася за строго определена група гранични тумори, които, пак по преценка на онколога, ще посъветва пациента дали да го направи това изследване или не.

- Има ли пациентът право да откаже провеждането на химиотерапия, въпреки съвета и преценката на лекуващия го лекар?

- Всеки пациент има право да вземе това решение. Ние можем да препоръчаме, но не можем да задължим никого да се лекува. Просто, този пациент сам поема риска в следващите няколко години туморът да се появи отново. Но, ако пациентът вече го е взел това решение, лекуващият лекар е длъжен да се съобрази с него и просто да промени схемите за наблюдението му. Например, вместо да има мамография веднъж годишно и клиничен преглед, прегледите могат да зачестят през 3 или 6 месеца, с провеждането на контролна ехография, с контролен скенер, ядрено-магнитен резонанс на 6 месеца. Има си и специални ръководства при такива пациенти как да се процедира. Но, пак казвам, това е решение на пациента и ако страхът от провеждането на химиотерапия е по-голям, тогава, аз, като лекуващ лекар на пациента, бих се съобразил с това негово решение.

- Тоест, пациентът не губи правата си да се консултира със специалист и, евентуално, да си продължи лечението по-късно, ако промени решението си?

- Така би трябвало да бъде. Със закон не е ограничено това пациентът да бъде наблюдаван. Просто, начинът на наблюдение трябва да се промени. И това е решение на лекуващия лекар. Не губи правата си, заради това, че отказва химиотерапия. Същото се отнася и за лъчетерапия. Функцията на лъчетерапията е при туморите, които подлежат на лечение, с малки изключения, да намали риска от появата им отново. Тоест, да убие, ако са останали единични ракови клетки в зоните, където ще се облъчва. Нейната основна цел не е лечение.